从在大医院当"专家"的困惑

胡大一

一、 困惑多多
    1．我在数家三甲医院、医科大学的附属医院工作了30余年，从当住院医师到当"专家"、"首席专家"。我所主要诊治的心血管病，例如高血压、冠心病心肌梗死、心力衰竭越看越多，越看越年青化。
     2．大医院都在拼命抓门诊量，门诊如同闹市，越有名的大医院，门诊越热闹。我出的专家门诊，一个上午看30-40个病人。有顺口溜说看专家难，"挂号起五更，排队一条龙，候诊几小时，看病五分钟，病人提意见，专家的头扑楞"。
       专家门诊就医病人中80-90%是高血压和室性早搏。病人问专家的大多数问题具有共性，如"血压降正常后，要不要停药减量？""长期用一种或一类药物会不会减效、耐药或有副作用？""室性早搏是不是心肌炎或后遗症？"中青年女性常问："夜间憋醒，心电图上有ST-T波改变，是不是冠心病？"作为人民培养的专家医生，我一直很耐心解答这些问题。我的困惑是这些问题应该在什么地方回答？是我直接一一回答（回答得了吗？），还是培训社区医生回答，通过健康教育回答？在这样一种模式下，大医院专家们如何有充分精力解决疑难病的诊治？怎样才能有足够时间研究新的预防诊治手段？
        经济效益只能从这种"大门诊量"来获取吗？长期以这种模式获益对医疗卫生资源的合理配制是一种什么影响？对广大人民健康是正面作用吗？
        3．冠心病心肌梗死和脑卒中的危险与多重危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、静息生活方式等）相关。多重危险因素的不同组合常同时群集于同一个体，如糖尿病患者半数以上有高血压，又同时有血脂异常和肥胖。病人来大医院就诊，常需到数个专科门诊就医，高血压门诊不能开糖尿病药物。专家忙，无时谈生活方式改变。
        4．病人花数万至10余万元成功做了搭桥或介入治疗，以为一劳永逸。短者数月，长则数年再次心绞痛或心肌梗死，才听说这些技术是姑息疗法，需要二级预防。
        5．"他汀"类药物在冠心病一级和二级预防中获得了大量不容置疑的临床试验证据，能降低总死亡率，降低心肌梗死的初发和复发，减少对搭桥手术和介入治疗的需要，减少脑卒中。但目前的实践是大医院处方"他汀"报销，二级医院开"他汀"受限自费，社区不能处方"他汀"药物，大量病人只有办转诊去大医院门诊取药。
         6．大医院医生呼吁有胸痛上医院，可用介入方法使心肌梗死病人获救，工厂机关医务机构顾虑转诊路上会出意外，不如先就地就诊。

    二、 面对质疑
        在今年卫生部举办的大型医疗器械展览会的社区医疗论坛，我有一个心血管疾病全面防线讲座，听课的社区医生站起质疑?quot;胡教授，您的讲课很精彩，也很实用。我们社区医生怎么能听到您的讲授，得到您的指导？"面对质疑，我问自己："我尽到专家的责任了吗？"

    三、 路在何方？
        强化社区医疗在疾病防治中的作用，是疾病防治规律的体现，是我国医疗体制改革的关键部分，是在医疗卫生战线贯彻三个代表重要思想，与时俱进，开拓创新的需要。
        搞好社区医疗不仅是政府的支持和全科医生的热情，大医院与为其工作的专家有不可推卸的责任。
        大医院门诊病房主要接受的是危重疑难疾病，多发常见病和稳定的慢性病应管理在社区。大医院和专家都应用足够的时间与精力构建与社区的战略合作关系，培训全科医生，培养组建开展社区医疗的工作队伍，应更多培养从事该工作的护士。
        多重危险因素的综合控制目标只有在社区才能落在实处。大医院为中心干预的目标是疾病，并且只有症状的中晚期疾病，是疾病的下游。社区为中心干预的目标是健康，是预防，是疾病的源头。常见病、慢性病管在社区，方便病人，节约费用。
        病人涌挤大医院，是相信大医院，相信专家，怀疑社区医疗水平，社区医生还没有及时深入掌握心血管疾病预防的新知识和新方法。这正是需要改变的。专家的责任是双重的，一是研发新知识新技术，二是转化与传播这些知识与技术，只研发，不传播转化，成果和证据之意义何在？上述病人在门诊问我的诸多关于常见病的共性问题通过对全科医生的培训不是很容易解决吗？
        政府主管部门应制定相关政策促使和约束卫生资源的合理流动，以方便病人为中心，以健康促进为目标，达到不同层面的医疗服务机构双赢。
        专业学会与专家都应重视社区医疗，支持对全科医师和参与社区医疗工作的专业人员，尤其是护士的培训与继续教育。我建议和呼吁，在重大的全国性医学学术大会上设立社区版块。我将在2003年的长城国际心血管病学学术大会上落实社区医生论坛。
        年青人问我如何对社会做出更大贡献，我回答："责任感越大，贡献才会越大。"发展社区医疗，专家义不容辞，大医院义不容辞，政府责无旁贷。