PTE治疗CTEPH经验分享
来源： 发布时间：2009-06-09 09:13
首届中美慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)外科治疗研讨会暨手术演示会报道 2009年5月18-23日，首都医科大学附属北京朝阳医院邀请美国加州大学圣迭戈分校（UCSD）迈达尼（Madani）教授夫妇就慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的外科治疗经验发表演讲，并进行了两场肺动脉血栓内膜剥脱术（PTE）实况演示。此次会议为中美两国CTEPH治疗成果互享、肺栓塞基本知识普及以及PTE技术推广提供了平台。 术式详解 CTEPH解决之道 首都医科大学附属北京朝阳医院 苏丕雄 顾松 PTE（表1）采用开胸、体外循环、深低温等手术方式，完整清除CTEPH患者肺动脉血栓，剥脱增厚的内膜，恢复肺动脉血管通畅，降低肺动脉压力，从而改善心脏功能，延长患者生命，恢复患者生活质量。PTE可预防或减少肺动脉高压造成的左室损害，去除无灌注死腔以改善呼吸功能，还可预防右心室功能衰竭进展。 手术操作 患者仰卧，全麻。经胸骨正中切口，升主动脉插管和上、下腔静脉插管后开始体外循环，肺动脉和左房置两根引流管。降温过程中游离上腔静脉至无名静脉，保留奇静脉，避免膈神经损伤，在心包内肺门处游离暴露左右肺动脉前壁直至肺叶血管分叉处。 根据肺动脉造影及术中触诊决定切口部位，必要时切断上腔静脉。在升主动脉与上腔静脉之间切开右肺动脉，并在其后壁建立剥离层。当鼻咽温达18℃时，阻断升主动脉，经主动脉根部灌注冷晶体停跳液，心肌表面冰盐水降温。 使用专用剥离工具在中膜层完整剥离右肺动脉和左肺动脉，直至肺动脉段及亚段水平。术中经右房切口探查房间隔、三尖瓣，肺动脉高压导致的功能性三尖瓣关闭不全一般不必处理。血栓及内膜清除后复温，使用6-0 prolene线连续双层闭合肺动脉切口恢复循环，并行辅助循环约1/3阻断时间，术中常规放置心外膜临时起搏导线。为防止深静脉血栓（DVT）脱落导致肺栓塞复发，术前或术中常规置入下腔静脉滤器。 术中注意事项 1. 采用体外循环结合深低温停循环技术，可以避免支气管动脉反流的大量血液妨碍视野，有利于确认剥离层面，避免损伤肺动脉壁。单次停循环时间不宜超过 20 min，双侧不宜超过50 min，否则容易导致脑缺血损伤。尽量缩短主动脉阻断时间。 2. 典型的慢性肺动脉栓塞可能影响双侧肺动脉，因此无论术前肺动脉造影是否显示为单侧病变，均应探查剥离双侧肺动脉。常规采用胸骨正中切口有利于双侧操作。 3. 在中膜层将血栓内膜完整切除。剥离时需轻柔、渐进，不宜过深或过浅，过深可能损伤肺动脉壁，造成术后肺出血或肺动脉吻合口出血，过浅则可能因为剥离不完全，术后残余肺动脉高压，增加围手术期死亡率。 4. 术前冠状动脉造影提示冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏彩超提示瓣膜病变或房间隔缺损者，在PTE术同时行冠状动脉旁路移植术、心脏瓣膜成形或人工瓣膜置换术或者房间隔缺损修补术。 预后 阿希巴尔德（Archibald）报告，PTE后6年患者生存率高达75%，93%的患者术后纽约心脏学会心功能分级（NYHA）恢复Ⅰ或Ⅱ级。2001-2007年首都医科大学附属朝阳医院完成PTE 20例，患者症状完全缓解（表2）。远期随访显示，患者NYHA恢复Ⅰ级或Ⅱ级，生活质量明显改善。 PTE是治疗CTEPH的有效手段，具有较高的手术成功率，较低的手术风险，较少的术后并发症。完备的诊治常规、严格的手术指征、丰富的手术经验、精细的外科技术、成熟的内外科团队、较强的医院综合实力和认真的术后监护是手术成功的关键。
表1 PTE的适应证、禁忌证和危险因素
表2 2001至2007年朝阳医院PTE手术治疗患者症状恢复情况
背景细述 PTE:CTEPH患者希望之门 首都医科大学附属北京朝阳医院 刘岩 顾松 CTEPH是一种常见、多发且病死率和致残率高的疾病，发病率仅次于冠心病和高血压。在美国63万例急性肺动脉血栓栓塞症患者中，约3.8%～5%的患者发展为CTEPH，其中每年新发病例1.2万 。CTEPH病死率为20%～35%，仅次于恶性肿瘤和心肌梗死，占住院死亡构成比的15%以上。CTEPH患者死亡率与平均肺动脉压（mPAP）有关，mPAP为30～50 mmHg时5年生存率为30%，mPAP>50 mmHg时5年生存率仅为 10%。我国人口基数巨大，下肢深静脉血栓形成等血栓性疾病的发病率较高，CTEPH的绝对发病人数远高于美国。 CTEPH的治疗药物包括前列腺环素及其类似物、钙拮抗剂、内皮素受体抑制剂、磷酸二酯酶-5抑制剂、一氧化氮等。药物治疗虽然可以稍降低肺动脉压，部分改善临床症状，但是由于未能针对病因清除肺动脉血栓，远期预后不佳。 近20年来，以美国UCSD医疗中心为首进行的大规模临床研究证实，PTE是治疗CTEPH的最有效手段。截至2007年，全世界完成的PTE已达6000例。近5年来，欧美及日本部分大型医疗中心的PTE手术死亡率已由40%降至11.6%，美国UCSD医疗中心手术死亡率仅为4.4%。但由于PTE难度大、风险高，且对医院整体实力要求极高，在美国也仅有少数几家中心能够开展。 PTE在我国还处于起步阶段，近几年北京朝阳医院以国家“十五”科技支撑计划—提高肺栓塞治疗水平研究课题为契机，独立完成PTE手术20例，使CTEPH患者死亡率降至5%。PTE为广大CTEPH患者开启了幸福生活之门。 来源：中国医学论坛报
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