聚焦致心律失常性右心室发育不良
来源： 发布时间：2009-06-22 09:51
美国宾夕法尼亚Lankenau医学研究所 张莉
在HRS年会期间，美国心律学会（HRS）和美国华裔糖尿病协会（CnAHA）以提倡临床研究国际合作——促进医疗卫生健康发展为主题，联合举办了题为“中国之夜-聚焦致心律失常性右心室发育不良（ARVD）”的活动，法国de la Salpétriêre医院盖伊·丰泰纳（Guy Fontaine）博士、美国宾夕法尼亚兰克南（Lankenau）医学研究所张莉教授、美国亚利桑那大学医学院弗兰克·马科斯（Frank Marcus）教授应邀发表了主旨演讲，与中外同道分享了ARVD学术信息。 ARVD是一种罕见的遗传性心肌病。 该疾病突变基因主要是编码桥粒蛋白的基因，这种突变导致心肌细胞在切应力（shear stress）作用下分离和死亡。由于心肌细胞不能增殖，因此，死亡的心肌细胞被纤维和脂肪组织浸润。右心室（RV）承受的切应力最大，故而心肌损伤大多见于RV。细胞间连接受损和纤维脂肪组织浸润可导致心脏传导延迟，进而可诱发折返性右心室室性心动过速（VT），难以被抗心律失常药控制。 在普通人群中，ARVD患病率约为1例/5000人。有症状的患者大多为年轻且无其他疾病的成年人。进行紧张训练的运动员，如碰巧携带上述突变基因，更易罹患ARVD。 ARVD临床表现 ARVD进展大多呈隐匿性，由于ARVD患者的左心室（LV）尚存一定功能，大部分患者在患病早期无任何症状。一旦患者因复发性VT出现心悸和晕厥，ARVD一般已进入晚期。然而，ARVD早期也可发生致死性心律失常，并且猝死可能为首发症状。 虽然ARVD基因携带者有可能将突变基因传给后代，但并不是所有携带者都会出现症状。从完全无症状到频繁发生心律失常和猝死，ARVD基因表型多种多样，给ARVD的诊断和治疗带来了巨大挑战。 ARVD合并心肌炎 多年来，Fontaine博士通过对ARVD患者（不明原因猝死的年轻患者和接受心脏移植的ARVD患者）的心肌进行病理组织学评价，得到如下结果。 1. 存在心肌萎缩和纤维脂肪浸润，在早期阶段，这些病理变化首先发生于RV心外膜下层。 2. 在心肌炎急性期和痊愈区域，心肌炎可为病毒性或细菌性，弥散性、多灶性或局灶性炎症，炎症反应可同时存在于2个心室或单独存在于RV或LV。ARVD患者似乎易于发生病毒或细菌感染，或在患传染性疾病时发生自身免疫反应。 ARVD合并心肌炎患者的临床症状非常明显，心律失常相关猝死风险较高。心肌炎可加速ARVD进展，导致全心功能衰竭，预后不良。 Fontaine博士认为，心肌炎是导致ARVD进展的一个重要危险因素。 ARVD治疗 ARVD患者发生有症状的VT时，对抗心律失常药物不敏感，加之很多中国ARVD患者无法承担埋藏式心律转复除颤器(ICD)治疗的费用，故大部分患者采用消融术治疗VT。 成功的VT消融术需要有充足的经验和技术支持。北京阜外心血管病医院姚焰博士在ARVD的VT消融治疗方面经验丰富，迄今为止，已为100多例中国ARVD患者实施了VT消融术。 成功的VT消融术可改善患者的生活质量，但随着时间的延长，一些患者可能会再发心律失常，需要进一步采取多种措施治疗。 北美ARVD注册研究 Frank Marcus博士介绍了北美ARVD注册研究。该研究由美国国立卫生研究院（NIH）提供资金支持， 在2001-2008年间，共有来自美国和加拿大17个中心的142例先证者和177个家庭注册。 该研究主要目的是总结新确诊ARVD患者的临床特点，并进行诊断评价。 研究共分析了108例先证者，其中33%被发现为桥粒突变基因的携带者(PKP2 22%，DSC2 3%，DSG2 1%，JUP 4%)。其中，PKP2是最常见的基因突变， 27%的基因携带者存在两个甚至多个基因突变。 研究显示，ARVD的诊断具有挑战性，鉴别诊断比较困难，如对早期ARVD与右心室流出道室性心动过速(RVOT-VT)的鉴别。 影像学检查诊断早期ARVD的敏感性和特异性均较差，在38例接受超声检查、核磁共振和血管造影检查的受试者中，3种检查结果的一致率仅为45%。然而，临床经验对ARVD的诊断有很大帮助。 目前，共有49项已发表和5项待发表的北美ARVD注册研究推动了ARVD诊断的进展及对其分子基础的理解。经修订的ARVD综合标准已递交《循环》（Circulation）杂志。 欧洲、日本、荷兰和中国的ARVD协作注册研究可能会为解决如何更好地对ARVD危险进行分层，如何评价VT消融术、血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂延缓ARVD进展的作用（待证实）以及运动对ARVD进展的影响等问题提供契机。 中美ARVD协作研究 中美两国合作的中国国家ARVD注册研究在中华医学会心脏病学分会主任委员胡大一教授的支持下，于2005年启动，该协作研究目的如下。 1. 建立全国性的ARVD研究人员和专家组网络，引导患者和心血管医生与全球ARVD研究人员取得联系，为中国心血管医生诊断和治疗ARVD提供帮助。 2. 指导ARVD基因检测。最近，ARVD注册研究组的邱晓良和刘文玲博士等在中国ARVD患者队列中首次确定了5个新的PKP2基因突变。一个热点突变N852fsX930被发现存在于3例无亲属关系的ARVD患者中。中国研究队列ARVD基因突变外显率普遍偏低。携带1个ARVD突变基因未必发病。 相关链接 ARVD的心电图表现 根据ARVD特别工作标准，大部分被明确诊断的中国ARVD患者已经进入后期或晚期阶段。为简化ARVD诊断程序、早期发现ARVD，张莉教授牵头开展了一项多中心研究，该研究参照ARVD患者的心电图（ECG）表现，采用ECG检测对ARVD患者的家庭进行ARVD筛查。 目前已明确，ECG对于ARVD的诊断非常有帮助 。
图 一例20岁男性患者携带PKP2 热点突变N852fsX930。
图A示，该患者的12导ECG显示为典型 ARVD表现，QRS终末传导延缓伴有epsilon波（是ARVC的一个特异性较强的心电图指标，具有重要的病因学诊断价值）。右胸导联T波倒置。室性早搏起源于右室流入道。 图B所示为右室流出道多形性VT。 来源：中国医学论坛报
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