2009年HRS年会心律失常器械治疗临床研究启示录

中国医学科学院北京阜外心血管病医院 华伟

重视ICD对猝死的一级预防作用 ALTITUDE研究 心脏性猝死（SCD）已成为严重威胁国民健康的公共卫生问题。目前，埋藏式心律转复除颤器(ICD)仍然是预防SCD的主要有效手段。除了可对已发生心脏骤停和持续性室性心动过速者进行二级预防外，ICD在猝死一级预防中的作用越来越受到重视。ALTITUDE研究（一项队列研究）意义如下。 1.进一步证实了ICD在SCD一级预防中的重要性，研究结果支持在心力衰竭高危患者中应用ICD进行SCD一级预防。 2. ICD不适当放电仍然是一个严重的临床问题，需要进一步研究以减少ICD不适当放电的发生。 3. 该研究反映了目前器械治疗技术和病例选择方面的进步，特别是应用远程监测系统经互联网传输置入器械参数和临床症状等技术，将极大提高对患者的随访效率和诊治效果，这也是未来心脏器械治疗的发展方向之一。 MADIT-Ⅱ研究 MADIT-Ⅱ研究（多中心研究）结果具有以下重要意义。 1. ICD治疗可使患者得到长期生存获益，进一步改善ICD一级预防的费效比。 2. ICD长期生存获益在未出现心力衰竭临床症状和心力衰竭病情未恶化的患者中更为明显，提示联合应用心脏再同步治疗（CRT）可避免心力衰竭恶化，可能会进一步增加ICD生存获益。 3. 对于双腔ICD程控为右心室备用起搏的患者，ICD生存获益进一步增加，应尽量减少不必要的右心室心尖部起搏 展望器械治疗新技术 因为潜在的电磁干扰可能会导致起搏器功能障碍，关于新型起搏系统（EnRhythm MRI）研究结果的公布，为置入起搏器的患者安全接受磁共振检查提供了临床证据。 虽然EnRhythm MRI新型起搏系统尚未获得美国FDA批准，但相信在不久的将来，置入起搏器的患者接受磁共振检查将不再是禁忌。 皮下ICD的主要优势为，可避免经静脉置入导线的近远期并发症，并且置入过程无需在X线透视下进行。这为避免经静脉置入ICD可能发生的并发症和X线暴露提供了一种有希望的替代方法。 链接 相关研究简介及国外专家点评 1 ALTITUDE研究结果显示，接受ICD治疗者的5年生存率为91.8%，高于以往研究。 [国外专家说] 美国南加利福尼亚大学莱斯莉（Leslie）教授指出，该研究激发研究者重新思考ICD和具有ICD功能的心脏再同步（CRT-D）治疗的价值和花费。 谈到该研究中接受ICD治疗者的生存率超越以往研究，Leslie教授解释道，部分原因在于受试人群不同，另外，现代远程检测系统可密切监测接受心脏置入器械治疗患者的体重、血压和症状变化，为进一步有效干预治疗提供了便利。 2 MADIT-Ⅱ研究随访8年结果显示，缺血性左室功能不全患者接受ICD治疗，可挽救1.2个生命年。 [国外专家说] 美国罗彻斯特大学伊兰（Ilan）教授指出，在MADIT-Ⅱ研究8年随访结果揭晓前，患者仍被告知，根据临床研究结果，心脏置入器械价格昂贵，在置入后可能仅会带来2~3年的生存获益，每例ICD治疗可挽救经治者0.2个生命年。然而，MADIT-Ⅱ研究8年随访结果将“0.2”的第1位数字改写成了“1”。 更有惊喜，以往ICD治疗3.5年挽救1个生命年需要花费23.5万美元，而根据MADIT-Ⅱ研究8年随访结果，费用减少至5万美元，由此看来，ICD“省钱又救命”。 3 一项全球随机临床研究发现，置入EnRhythm MRI新型起搏系统的患者在接受磁共振检查时，无不良事件发生。 [国外专家说] 美国克利夫兰医学中心布鲁斯（Bruce）教授认为，美国FDA明确指出，对接受传统起搏器治疗者进行磁共振检查是非常不安全的。在此过程中，起搏器导线头端的温度相当高，可达到80℃，足以完成一次很好的小范围消融治疗。 近年来接受起搏器治疗的心脏病患者越来越多，同时,磁共振是一项很有价值的影像学检查手段。该研究可能有助于解决起搏器置入与磁共振检查无法同时进行的“鱼与熊掌不可兼得”的难题，但目前对于该研究结果仍应持谨慎态度。 4 一项研究发现，在识别心室颤动方面，皮下ICD可与传统ICD相媲美，室颤转复有效率达98%。 [国外专家说] 新西兰克赖斯特彻奇大学伊恩（Ian）教授指出，该研究为首项在真实世界中对皮下ICD治疗进行评估的研究。随后，美国FDA将在300例患者中进一步评估该治疗手段的作用。（刘屹） 新闻纵览 睡不好，小心血压升高！ 一项美国研究对CARDIA研究（年轻成人冠脉风险进展研究）中578例33~45岁非洲裔美国人和白人进行分析后发现，睡眠持续时间较短和睡眠维持较差，可预测5年间收缩压（SBP）和舒张压（DBP）显著升高以及SBP和DBP水平不良改变。此外，睡眠持续时间较短还可显著预测高血压事件发生率增加。即使在校正16项协变量后，睡眠与血压的相关性未受到明显影响。 该研究发表于《内科学文献》[Arch Intern Med 2009, 169(11): 1055]。 链接 美国芝加哥大学克里斯滕（Kristen）教授指出，既往研究提示睡眠质量较差与血压升高有一定关系，但这些研究通常来自短期实验室研究，并且根据受试者自我报告的睡眠质量来评估长期睡眠状况，均具有一定局限性。该研究采用了特殊设计的腕带（wrist band）来评估真正意义上的睡眠持续时间和睡眠质量。 腕带怎么评估睡眠？ 这种腕带通过传感器记录30秒内的腕部活动，以判断受试者处于睡眠或清醒状态，并以多道睡眠描记术这种评估睡眠持续时间和质量的良好方法加以验证。 每天至少要睡7小时！ 美国芝加哥大学科恩逊（Knutson)教授提出，每天应至少保证7小时的睡眠时间。 该研究发现，高血压不良作用与睡眠质量欠佳这种新型潜在的危险因素相关，具有一定的临床意义。下一步干预研究旨在评估高血压患者的睡眠状况改善与血压改善的关系。 中国首个慢性疾病研究中心成立 由美国国立卫生研究院心肺血液研究所（NHLBI）和美国联合健康集团共同出资赞助，中国首个国际慢性疾病防治卓越中心于2009年6月8日建立。 在过去的几十年中，慢性疾病已经成为当今中国的主要健康威胁。建立该卓越中心的目的旨在提高中国对心脑血管疾病和其他常见慢性疾病的预防和控制工作。卓越中心坐落于中国乔治中心内，并将与北京大学医学部展开密切合作。 研究项目将包括一个大规模旗舰式“中国农村地区健康行动”，主要针对心脑血管疾病的危险因素展开研究与干预。其他一系列与慢性疾病防控有关的项目包括烟草控制、降低食盐摄入量、肥胖和女性心脏健康。 “慢性疾病给中国带来的负担将不断加重，开展高质量的研究和促进健康水平的提高是当务之急”，中国乔治中心主任武阳丰教授说，“卓越中心的研究将为中国的医疗卫生工作者和决策者制订最佳慢性疾病防控策略提供可靠、全新的科学依据”。 来源：中国医学论坛报