UKPACE研究显示双腔起搏在老年房室传导阻滞患者中并不优于单腔起搏

一个比较双腔（房室）起搏和单腔心室起搏器在老年高度房室传导阻滞患者中作用的随机前瞻性研究结果并没有发现双腔起搏器的优越性。 William Toff (Leicester大学, 英国)在美国心脏学会2003年科技年会的最近公布研究会议上发表了英国起搏和心血管事件（UKPACE）研究的最初结果，该研究并没有发现这两种治疗对所有原因死亡率上的差异。 双腔起搏能保持房室收缩的协调，这可能是优于单腔起搏之处，能保持正常的生理功能。但是双腔器械更复杂、价格更高，并有更多的并发症。 Toff解释说回顾性研究和病例系列研究显示了双腔起搏的益处，但是这些结果受到选择偏倚的影响，在那些接受双腔起搏的患者大多数一般状况较好和更年轻。另外随机研究在死亡、卒中发生率方面结果不一致，尤其是在那些窦房结功能障碍的患者中。 最近，窦房结功能不全患者中起搏模式选择研究（MOST）结果令人失望，该研究是目前为止在美国进行的最大规模的起搏器临床试验。这一试验显示病窦综合症患者中，在预防死亡和非致死性卒中方面，双腔起搏器并不优于单腔起搏器。但是在该研究的次要终点上，包括房颤的减少、心力衰竭症状改善和生活质量改善方面双腔起搏器有一定的益处。 老年患者不植入双腔起搏器 UKPACE试验开展的原因是在老年患者中双腔起搏器的使用“有某种老年歧视”，在超过70岁的患者中双腔起搏器的使用显著降低，Toff 说。尽管很多人认为年龄较大的患者能从双腔起搏器治疗中获益更多，因为他们的心脏僵硬度增加而顺应性降低。他说，“我希望我们的患者能获得正确的治疗，而年龄较大的患者正在被放弃生理性起搏。” Toff和其同事是双腔起搏的倡导者，但是他担心医疗保险管理当局会依据这一新的研究数据而不给老年患者使用这些器械提供资助，而双腔起搏费用大约是单腔起搏器的两倍，“带来的危险好像是把孩子和洗澡水一起倒出去了。”他比喻说。 但是他强调说他还没有发布这一研究的其它终点，比如费用效益比和生活质量，他希望在5月份的NASPE会议上发布这些结果。另外UKPACE研究初步结果确实显示在那些分配到使用一种单腔起搏模式－单腔心室按需起搏中的患者确实有更高的卒中、短暂脑缺血发作和血栓栓塞事件的危险性。 UKPACE试验随机研究了超过2000例患者 UKPACE试验入选了2021例年龄70岁或更高的高度房室传导阻滞患者，随机分组为双腔起搏器组（DDD, n=1012），单腔心室按需起搏器组（VVI, n=504），和单腔心室脉冲起搏组（VVIR; n=505）。主要研究终点是所有原因死亡，次要终点包括超过15分钟的房颤，心力衰竭，卒中、短暂脑缺血、血栓栓塞事件，心绞痛或缺血性心脏病或心肌梗死发作。 至少具备以下一项也达到了预定的研究终点 l 心血管性死亡 l 心脏骤停复苏 l 房颤 l 因心力衰竭、心肌梗死或心绞痛发作住院治疗 l 卒中发作并有肢体障碍至少7天 l 再次手术 该研究于1995－1999年间在英国46个医学中心开展，主要终点平均随访4.6年。Toff说由于他们确实随机使用起搏器器械，UKPACE研究和其它多个研究相比，交叉率非常低，仅仅是4%。 5年期间所有原因死亡率 起搏模式 危险度 p 单腔(VVI和VVIR) vs (DDD) 0.96 0.56 VVI vs DDD 1.03 0.74 VVIR vs DDD 0.89 0.22 卒中、TIA和血栓栓塞 起搏模式 危险度 p VVI 和VVIR vs DDD 1.28 0.20 VVI vs DDD 1.58 0.035 VVIR vs DDD 0.98 0.93 “在最初5年起搏模式对所有原因死亡率没有显著性影响，在复合终点中也没有显著性差异，”Toff指出。 但是和双腔起搏相比，单腔起搏卒中、TIA和血栓栓塞危险性显著增加，“这有点让人惊奇，”他说，“但是我认为确实如此，所得到的趋势很有说服力。” 3年时房颤发生率 起搏模式 危险度 p VVI 和VVIR vs DDD 1.05 0.74 VVI vs DDD 1.07 0.72 VVIR vs DDD 1.03 0.85 当分会主席问及在房颤方面为什么UKPACE研究没有发现象其它研究发现的那样的双腔起搏的益处时，Toff说可能需要更长的随访期来观察这一效应，“这些研究显示在这方面有延迟效应，”他指出。 正在设计中的荟萃分析将来可能得出结果 Toff说他的研究组正在设计一个双腔起搏试验的荟萃分析，其它该领域的研究组也参与了这一分析，“这对特定的亚组人群可能会更有意义，”他指出。但是他承认也可能会证实双腔起搏并没有最初设想的那样优异。“双腔起搏对生活质量改善方面有点令人失望，仅仅是中度的，”他说，“也可能确实没有这么大的影响。”