关于哪些患者适合药物洗脱支架的争论仍在继续

药物洗脱支架是当今社会的一桩交易，而接受它是一个很重大的事件，至少在美国的医院上如此，一个专家如是说。但是也应该有相应的最底线的保障措施，就象精神病医疗保险那样，Rob Califf（Duke 大学）博士相信。 在美国心脏学会2003年科技年会上，开展了一个题为药物洗脱支架是干预性的措施还是选择性使用的讨论中，主辩方Califf和其反对方Bill O’Neill (William Beaumont医院心脏中心, Royal Oak, MI)医生展开了辩论。尽管辩论的气氛是轻松的，但他们都认为这是一个很重要的题目，“我们能发现足够低危的患者中药物洗脱支架没有作用吗？”Califf问。 他描述了最近来自全美300家医院讨论药物洗脱支架的一个会议，其中的第一个药物支架Cypher支架（Cordis）还没有在美国通过认证。但是Califf预计由于患者要求的压力和医疗保险和救助中心（CMS）前所未有的决策导致了一个新的诊断相关模式，将医疗保险给药物洗脱支架的赔付金比裸金属支架增加了17%，这将导致对这一治疗措施空前的需求。 “我们正在心脏中心花费数百万美元，每年在这一区域大约是6百万－7百万，”他指出。但在欧洲的需求可能会小一些，他说，因为“普通的欧洲患者会严格按照医生的建议来治疗。”欧洲的介入专家已经说过由于费用的限制他们不会常规使用这一器械，在欧洲Cypher支架的费用大约是2300美元。 “事实上，临床研究终点有75-80%的改善，药物洗脱支架是一个费用中性的措施，这在医学领域是很少见的，甚至可能是一个有较高费用效益比的措施，”Califf指的是SIRIUS费用效益分析，该研究在周日由David J Cohen (波士顿Harvard 临床研究所)医生报告。Cohen估计每年美国医疗保险在药物洗脱支架上的费用是2亿－7亿美元，这要看CABG患者转向使用这种支架的比例。 作为笑谈Califf概括了他认为不应该接受药物洗脱支架的简短名单－本 拉登，萨达姆 候赛因，律师和二手车销售商。 治疗人群的精确选择：胰岛素依赖型糖尿病患者获益不大吗？ O’Neill回应说有一些证据显示在一些患者中药物洗脱证据可能是有害的，比如大隐静脉桥病变，支架内弥漫性再狭窄和无保护的左主干病变。他对Califf说，“你有点扩大了你的论证，”另外现在也没有证据表明药物洗脱支架在急性心肌梗死中是安全和或有效的，O’Neill说，而且现在也没有在这些患者中开展随机对照研究。 尽管有指南开始草拟药物洗脱支架应用，除非有更多的研究数据发布，否则这也不是一个容易的事，O’Neill评论说。那些可能得到这一治疗的患者是病变长度15mm-30mm，血管直径2.5-3.5mm，治疗前狭窄50-99%和那些病变长度小于15mm直径在2.5-3.5mm之间的患者，他指出。 另一个关于药物洗脱支架使用的热烈争论是糖尿病患者中的使用，他说，当狭窄程度50%的糖尿病患者植入裸金属支架是不能接受的，他说，尽管他指出现在有一个随机对照研究－FREEDOM研究比较在糖尿病患者中药物洗脱支架和CABG的效果，可能会进一步回答这一问题。 但是Martin Leon (Lenox Hill心血管研究所，纽约)博士关于SIRIUS试验中糖尿病亚组人群分析对这一问题提供了新的启示。当研究者将胰岛素依赖型糖尿病患者从其它糖尿病中分开时，他们发现在以前的研究组中药物洗脱支架的效果降低。 “我们的研究显示12个月时局部再狭窄和靶病变再狭窄在接受药物洗脱支架的胰岛素依赖型糖尿病患者中不成比例的增加，”Leon指出，这可能主要是由于边缘再狭窄，尤其是在小血管中，他说。 但是他提醒说研究对象很少，在SIRIUS研究中仅仅有38例胰岛素依赖型糖尿病接受药物洗脱支架治疗，有44例接受裸金属支架治疗，因此“在有进一步的前瞻性研究数据发布时，我们会重新修正我们的结论。”他说。