急性心肌梗死治疗的措施仍有很多未被使用

在最近的一个评价急性心肌梗死住院患者治疗质量的研究中，研究者发现在使用包括beta阻滞剂以及其它的药物治疗上有显著的改善，但是他们提醒说至少有1/4的患者在出院时并没有被充分的治疗，显示有很多治疗措施未被使用。 该研究是作为改善医疗保险治疗质量计划的一部分实施的，结果发表在2003年6月23日的国际医药进展上，该研究分析了医疗保险住院的心肌梗死患者治疗的质量。 “我们分析治疗发展的趋势时，发现在beta受体阻滞剂使用上有很显著的改善，在ACE抑制剂和阿司匹林使用上有中度的改善，”该研究的第二作者来自New Haven耶鲁大学医学院的JoAnne M Foody医生在访谈中说，“我们看到在当今受到广泛关注的改善急性心肌梗死治疗方面，仍然有很多的患者并没有得到这些治疗。” 为了评价治疗的质量，研究者根据多种不同的情况来收集数据。观察早期（1-2天）和出院时给予阿司匹林和beta阻滞剂的情况，以及出院时ACE抑制剂使用的情况。同时也在那些适用于再灌注治疗的患者中观察再灌注治疗的使用率，评价入院至PTCA开始或溶栓治疗的时间。 研究者将所治疗患者分为“可选择的”或“理想的”不同类型。研究者测定那些能满足可选择标准的患者中治疗改善的的程度，对那些“理想”治疗也是如此，这些患者对所选择的干预措施没有禁忌症。 在理想治疗者中治疗质量改善情况 治疗质量的表示 1994-1995 (%) 1998-1999 (%) 百分率差异 p 第1或2天使用阿司匹林 76.4 82.9 6.6 <0.001 出院时使用阿司匹林 77.3 82.9 5.6 <0.001 第1或2天使用beta阻滞剂 51.1 68.4 17.4 <0.001 出院时使用beta阻滞剂 50.3 70.7 20.5 <0.001 出院时使用ACE抑制剂 62.8 70.8 8.0 <0.001 规劝患者戒烟 40.8 37.2 -3.6 <0.001 即刻再灌注治疗 59.2 60.6 1.5 0.35 入院至溶栓的时间 46.0 39.0 -7.0 <0.001 入院至PTCA时间 120.0 108.0 -12.0 0.09 为了记录治疗质量的改善程度，该回顾性研究分析了两个不同时期的数据：1994－1995（234,754例出院患者），1998-1999（35,713例出院患者），1994年至1995年间的数据来自于医疗保险当局开展的心血管合作项目，并包括了所有急性心肌梗死住院患者。另一方面，1998－1999年间数据来自于医疗保险当局在这段时间内为了观察医疗质量的改善而定点调查的研究对象。 “尽管我们在观察医疗质量改善上付出了努力，但并没有研究如何改善或究竟那些工作能改善医疗治疗的质量。”Foody说，“现在确实需要研究来直接确定治疗质量改善的障碍，以及研究那些和这些改变相关的医院、医生和患者不同的水平的特征。” 美国国内治疗上差异 研究者指出，1994-1995年间和1998-1999年间早期药物治疗和再灌注治疗改善的差异在整个美国也有差异。“不仅仅是不同州间有显著差异，同一个州内也有显著差异，”Foody说，“一些州可能在beta阻滞剂使用上做的特别的好，但在其它方面就很差，这种差异更是突出了在这些领域有需要改善的必要。” 她认为应该注意到对于众多的住院患者生活模式教育上做的不够，她指出作为急性心肌梗死治疗质量的一个反映指标，戒烟规劝在1994-1995年间和1998-1999年间有所降低，主要是由于医院资源上的缺乏。 研究者指出再灌注质量也没有得到改善，但是Foody没有得到改善的原因可能是在这段时间内医院在从溶栓治疗策略转向机械再血管化策略，并指出医疗机构做出的紧急再灌注治疗策略选择通常是复杂的，并包含有多个医生的意见。但是她也指出在那些接受再灌注治疗的患者中，入院至溶栓治疗开始的时间降低了7分钟，而PTCA时间增加了12分钟。 治疗的益处均一吗？ 在该文章同时伴发的编辑述评中，来自Worcester马塞诸萨州大学医疗中心的Paula Seth和Joel Gore博士尽管治疗在过去20年间有很大的改善，但在有效治疗急性心肌梗死患者中还需要更多的努力。“在出院时有17%的理想患者未使用阿司匹林治疗，29%未使用beta阻滞剂或ACE抑制剂治疗，这一数字在可选择患者中甚至会更高，我们对此不太意外，但相当失望。”他们说。 编辑们指出在1994-1995年患者组中死亡率是13.8%，而在1998-1999年患者组中死亡率是12%，显示由于多种治疗因素的改善导致了死亡率的降低。但是他们也指出这种治疗改善相关死亡率降低的速度变慢。 “尽管在过去的20年间治疗策略和死亡率有显著的改善，但改善的比例开始减慢，”Seth和Gore说，“早期和后期使用beta阻滞剂、ACE抑制剂和阿司匹林仍需要继续改善。”编辑们也强烈建议推荐生活模式改变和戒烟。 药物治疗中的失误 在另一个独立的Duke大学医院的研究中，在1995年9月和2000年2月间一个临床药剂师参与心脏科病房药物选择，研究者观察在该药剂师干预下药物治疗情况，该临床药剂师专业是心血管系统药物并积极参与医生和护士对患者的治疗。 在54个月期间收集到的数据显示在该药剂师干预下的14,983例患者中，4768例有药物使用失误，或者每100例中有24例失误。以Nancy M Allen Lapointe博士为首的研究者指出多数的药物失误是由于缺乏入院前患者药物治疗的了解。“如果不能准确和完整的了解患者以前药物治疗情况，尤其是那些有慢性疾病病史并使用较复杂的药物治疗方案时，在门诊患者转为住院患者时就会出现很多的药物失误，”Lapointe等说。 该研究的作者报告说在1995年和1999年间，每年百例住院患者的药物失误增加了59.5%，最常见的被证实的失误是使用了错误的药物（1718例；36%）或错误的剂量（1685例；35.3%）。 Allen Lapointe指出在所有的药物失误中心血管系统药物占了41.2%，48.4%的失误和地高辛或抗心律失常药物有关。在研究期间，有数个新的心血管治疗投入使用，研究者说，“这些新的治疗有可能有潜在的负效应，这就进一步增加了药物治疗的复杂性并可能出现更高的药物失误率，”她说，“随着能使用的治疗策略数量增加并且更为复杂，药物使用失误数量也可能会随之增加。”