诊断新标准：HbA1c——糖尿病诊断新指标

 北京大学人民医院 纪立农

发自美国新奥尔良 现有诊断方式的争议 空腹血糖（FPG）和口服糖耐量试验（OGTT）是目前的糖尿病诊断方式，但问题在于，糖尿病是一种慢性高血糖状态，采用急性血糖检测能否客观反映这种状态？ 急性血糖指标易受多因素干预，包括血糖生理性日内和日间波动、血糖检测方法间的差异、标本处理偏差、受试者准备不当等。这都可导致检测结果偏差，造成糖尿病诊断的假阴性或假阳性结果。 HbA1c诊断糖尿病的优势 与点血糖这种急性指标相比，HbA1c是反映慢性血糖水平的稳定指标，更符合糖尿病定义，而且可以更好地反映长期血糖水平和慢性并发症风险。 与FPG和餐后2小时血糖（2HPG）相比，HbA1c用于诊断糖尿病有如下优点：①检测方法已标化，比血糖检测稳定性好，精确度高，实验室变异系数小；②个体内变异率小，日间差仅<2%（FPG日间差为12%~15%）；③不受急性（如应激、疾病相关）血糖波动的影响；④无需空腹或特定时间取血，检测更便捷；⑤血中浓度在取血后保持相对稳定（静脉血糖浓度随血样留置时间延长而逐渐下降）； ⑥HbA1c与糖尿病并发症的相关性至少与血糖和糖尿病并发症的相关性一致，而且HbA1c是目前评价血糖控制的金指标。 据此，专家委员会一致赞成将HbA1c检测用于非妊娠期人群糖尿病的诊断，鼓励全球临床医生尽快采用标准化方法和设备进行HbA1c检测。 HbA1c的局限性及应对措施 HbA1c仍存在一定局限性，其相关问题及应对措施如下：①一些血红蛋白亚型（如HbS、HbC、HbF、HbE等）会干扰HbA1c检测，目前许多检测方法都可对大部分常见血红蛋白亚型进行校正，也可采用不受血红蛋白亚型影响的试剂；②任何改变红细胞寿命的因素都将导致HbA1c结果不准确，根据临床情况，如果解释HbA1c结果有疑问，应使用传统诊断方法进行检测（如FPG、2HPG）；③对一些临床少见的情况（如进展迅速的1型糖尿病），HbA1c可能无法“赶上”急性血糖变化的速度，应根据典型症状及随机血糖来诊断糖尿病，尽管其HbA1c未达到糖尿病诊断水平；④一些地区不能承受将HbA1c作为常规检查的费用，只能用点血糖测定。 另外，HbA1c水平随年龄增长而升高，但这种变化与糖代谢以外因素的关系及其对并发症的影响并不明确，在诊断中无法采用根据年龄分组的诊断值。HbA1c也存在种族差异，但其病因学及意义尚不明确，建立种族特异的诊断界值为时尚早。 专家委员会推荐要点 HbA1c用于糖尿病的诊断： ● HbA1c是反映长期血糖水平的准确且精确的指标，与糖尿病并发症发生风险密切相关。 ● 与血糖实验室检测相比，HbA1c检测有诸多优点。 ● 当HbA1c≥6.5%时可诊断糖尿病，须重复一次HbA1c检测以证实诊断。症状典型的个体血糖水平＞200 mg/dl（＞11.1 mmol/L）时无须进行确证试验。 ● 如果无法行HbA1c检测，可采用之前推荐的诊断方法（如FPG或2HPG，并进行确证试验）。 ● 对于无典型症状及随机血糖＞200 mg/dl（＞11.1 mmol/L）的儿童，怀疑糖尿病时应进行HbA1c检测。 HbA1c用于糖尿病高危人群的筛查： ● 基于血糖水平的糖尿病风险是一个连续过程，因此不存在这种风险明确开始出现的较低血糖阈值。 ● 糖尿病前期、空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT）这些绝对的临床状态不能反映风险的连续性，应当随着HbA1c检测代替血糖检测而被逐步淘汰。 ● 与对糖尿病的诊断相同，与血糖实验室检测相比，HbA1c用于筛查进展为糖尿病的高危人群有诸多优点。 ● HbA1c≥6.0%但未达到糖尿病诊断阈值的患者应接受积极干预措施。HbA1c低于此范围的人群仍有风险，考虑到其他糖尿病危险因素，患者将从预防措施中受益。 ● 开始进行以人群为基础的预防措施的HbA1c水平应当根据预防的性质、可利用的资源以及受影响人群的大小而制定。 链接 药物治疗新知 关键词 抗氧化炎症 BARD（抗氧化炎症调节剂，强效诱导Nrf2） 转录因子Nrf2可保护内皮功能及肾结构完整。一项Ⅱa期临床研究表明，2型糖尿病合并慢性肾病患者连续28天应用标准降糖治疗辅助BARD后，其估计肾小球滤过率（eGFR）和其他重要肾功能指标获得显著改善。 Salsate（非乙酰化水杨酸盐前体，可抑制NF-κB） 核因子κB（NF-κB）介导的慢性炎症参与了2型糖尿病的发生发展。一项研究表明，当前治疗联合salsate治疗14周，可将HbA1c最低程度降低0.5%，并同时改善空腹血糖及甘油三酯等代谢指标。 关键词 抑制血糖重吸收 SGLT-2（2型钠葡萄糖转运子）抑制剂 SGLT-2参与体内90%的葡萄糖重吸收。SGLT-2抑制剂能抑制血糖在肾小管的吸收。一项Ⅲ期临床研究表明，SGLT-2治疗12周可使患者空腹血糖降低30~50 mg/dl，HbA1C降低0.5%~0.8%，体重减少3~5磅，表现出改善血糖控制及减轻体重的双重疗效。 关键词 胰岛素增敏 INT 131（强效、选择性非TZD PPARγ） 非噻唑烷二酮类（TZD）过氧化物酶增殖物激活受体γ（PPARγ）调节剂可改善胰岛素敏感性及血糖代谢，且不良反应较TZD少见。一项入选2型糖尿病患者的Ⅱa期研究表明，INT 131单药10 mg/d治疗4周，可使患者空腹血糖下降53.8 mg/dl，与TZD 1 mg/d等效。 关键词 改善β细胞功能 XOMA 052（IL-1β抗体，通过调节IL-1活性可治疗炎症） 白介素1β（IL-1β）水平升高与2型糖尿病β细胞功能衰竭有关。血糖控制不佳的2型糖尿病患者接受XOMA 052治疗后，其HbA1c持续显著降低（平均降幅达1.1%），伴随胰岛素的产生不断增加，且该药耐受性良好。 BHT-3021（DNA质粒，编码全长人胰岛素原基因） 多种自身免疫性疾病动物模型及多发性硬化症临床试验证实，DNA质粒疫苗是一种高效抗原特异性疗法。一项Ⅰ/Ⅱ期随机对照研究表明，BHT-3021 治疗12周，可使1型糖尿病患者HbA1c分别降低0.13%及0.44%。C肽测定结果表明，该疫苗除能有效降糖外，还能保护β细胞功能。 关键词 降低游离脂肪酸 CVT-3619（新型A1腺苷受体部分激动剂） 游离脂肪酸（FFA）水平升高在胰岛素抵抗和糖尿病发病中至关重要。一项在正常人及肥胖或超重者中进行的安慰剂对照研究（First in human研究）显示，受试者接受CVT-3619治疗后，其循环FFA水平呈剂量依赖性下降，但甘油三酯、胰岛素或血糖水平无显著变化，且该药安全性良好。 来源：中国医学论坛报