心血管病一级预防：阿司匹林利不大于弊？

荟萃分析质疑阿司匹林的净效益 当前指南建议，未来10年心血管病风险超过10%的患者，应服用小剂量阿司匹林一级预防缺血性事件的发生。然而，国际抗栓临床试验协作组（ATT）日前发表的一项荟萃分析，却对阿司匹林一级预防心血管疾病的效果提出了质疑。该研究近日发表于《柳叶刀》[Lancet 2009，373（9678）：1849]杂志。 该分析共纳入6项阿司匹林一级预防试验和16项阿司匹林二级预防试验，对比长期使用阿司匹林与安慰剂对严重血管事件（心肌梗死、卒中或血管性死亡）的预防作用。 结果显示，在二级预防试验中，阿司匹林可使严重血管事件显著减少。在一级预防试验中，阿司匹林使得严重血管事件的发生率降低（P=0.0001），主要归因于非致命性心肌梗死减少（P<0.0001）。阿司匹林降低卒中风险的净效益不显著（P=0.4），对血管性死亡无显著影响（P=0.7）。同时，阿司匹林使得严重胃肠道出血和颅外出血的发生率显著增加（P<0.0001）。分析还发现，冠心病的主要危险因素同时也是出血的危险因素。 为此，研究者得出“对于以前未发生心血管疾病者阿司匹林是否有益尚不确定”的结论。 研究者：他汀，不可忽视的影响因素 研究者指出，在该项一级预防荟萃分析中，心血管事件绝对风险降低幅度仅是出血绝对风险增加幅度的2倍，且所纳入的研究主要在未服用他汀类药物的患者中进行，若这些患者服用他汀，则心肌梗死和缺血性卒中的危险都将减少。如果血管疾病的危险已经被他汀减半，那么再加用阿司匹林的绝对益处可能只是一级预防试验所见的1/2，但出血风险相同。在此情况下，无心血管病者长期服用阿司匹林，其效益与风险相似。 当前，他汀应用广泛，花费不高，而且安全性和疗效都较好，其一级预防的效果可能好于阿司匹林。因此，将阿司匹林联合用于他汀一级预防中是否安全有效，是人们需要考虑的问题。 在《柳叶刀》网站播客（podcast）中，研究者之一、牛津大学贝金特（Baigent）教授说，相关指南曾推荐，对于有高血压、高血脂的患者，每天服用小剂量阿司匹林有助于对心血管病的一级预防，但未认识到，造成心血管事件的危险因素往往也是造成出血的危险因素。如今，他汀类药物已能很好地控制心血管病的重要危险因素，是否还有必要推荐加用阿司匹林，可能是指南制定者们需要考虑的问题。 评论者：还须考虑经济效益等其他因素 在同期发表的述评中，荷兰学者阿尔格（Algra）等指出，ATT研究者们获得了6项试验中所有患者的详细数据，因此能够对多种危险因素与某个转归的关系加以分析验证。 根据ATT研究者得出的数据，Algra等更新了关于阿司匹林一级预防的花费-效益分析，认为ICER/校正质量的人-年在20000欧元/人-年或以下者适宜接受阿司匹林一级预防（详见下表）。但临床医师除了需要考虑心血管事件和生存率之外，还需要考虑患者的生活质量和是否愿意服药等因素。

NA表示不适用，因为阿司匹林不能使患者获得校正生活质量的人-年数；血管事件指致命和非致命性心肌梗死、缺血性卒中或出血性卒中，百分数根据花费-效益分析得出；当ICER/校正质量的人-年低于20000欧元/人-年时推荐使用阿司匹林。 胡大一教授：强调生活方式改变和个体化评估 北京大学人民医院心脏中心的胡大一教授分析，传统认为在一级预防中，阿司匹林用于越高危的人群，减少血管事件的获益越大，而出血的风险在低、中、高危人群相同。因此，越高危的人群使用阿司匹林一级预防的净效益越明显。该荟萃分析却发现，冠心病的主要危险因素同时也是出血的危险因素，即冠心病高危人群的出血风险高于低、中危人群。这可能是阿司匹林净效益明显小于人们预期的主要原因,也是所有抗血小板、抗凝和溶栓药物使用中共同面临的问题。 另外，他汀的广泛应用（用于糖尿病和高血压患者）明显降低心肌梗死和脑卒中的风险，可能减少阿司匹林在一级预防中的作为空间。他汀稳定斑块和逆转斑块的作用也可能降低血栓风险。在一级预防中他汀的使用剂量不大，副作用也相对较少，尤其严重副作用可能少于阿司匹林所致严重出血。随着他汀专利保护期结束，仿制品的价格也大幅下降。国内可组织评估在充分降压和使用他汀基础上阿司匹林与安慰剂对照的一级预防临床试验。 胡教授指出，心血管病一级预防应突出强调改变生活方式，今天在我国应突出推动控烟。 该荟萃分析进一步肯定阿司匹林在心血管病二级预防中的明确地位。目前阿司匹林用于一级预防应个体化评估，平衡血栓与出血的风险，尤其对老年人，胃肠道出血不可忽视。此外，阿司匹林对糖尿病患者心血管病一级预防的作用值得关注，现在结果尚不一致，期待新的试验结果及早问世。 顾复生教授：荟萃分析结果引人深思 近年来，国内外各个学会十分重视推荐应用阿司匹林作为心血管事件发生的一级预防药物，国内也已广为宣传。 ATT团队近日通过荟萃分析，针对严重血管事件（心肌梗死、卒中、血管死亡及大出血）评估了阿司匹林用于一级和二级预防的效益和危险比。分析认为，对非致死性心肌梗死等主要冠脉事件，阿司匹林一级预防有益。对任何原因（出血性或缺血性）卒中，阿司匹林一级预防无意义，阿司匹林组卒中死亡率高。阿司匹林用于一级和二级预防均增加颅外大出血的发生率，但用于二级预防可以降低严重血管事件的发生率，具有净效益。相比之下在一级预防没有这一净效益。 北京友谊医院心内科顾复生教授认为，当今有关阿司匹林的众多指南或共识忽略了出血危险在不同防治对象中的差别，在冠心病中等度危险的对象中，广泛推荐阿司匹林一级预防。考虑到出血的危害，我们应尽量避免大的颅外出血，即使对轻度增加脑出血危险的用药方案，也应尽力避免。因为出血性卒中的死亡危险明显大于缺血性卒中。 顾教授说，该荟萃分析所提示的问题值得我们慎重思考。 顾教授还提出一个疑问，在英国医师试验（BDT）和美国医师健康研究（PHS）中所用阿司匹林剂量较大，分别是500 mg/d和325 mg/隔日，会不会影响该分析所得出的结论？希望专门从事循证医学临床试验研究的专家们对该荟萃分析进行深入解读。 来源：中国医学论坛报