美国女性健康学会主席谈女性心脏病
来源： 发布时间：2009-06-19 09:21
与美国女性健康学会主席诺贝尔·默茨（Noel Bairey Merz）教授的结识源于去年第十九届长城国际心脏病学会议。会议期间，Merz教授欣然接受了本报记者的采访。我们在一家茶社落座，初次来到中国的Merz教授对云南远年普洱茶的陈香赞不绝口，问我是不是“绿茶”，服务生则边泡茶边细数普洱茶的独特之处。之后，话题从中国名茶转到了女性心脏病。 认识 女性心脏病从微血管疾病开始 论坛报：近些年，人们已意识到心脏病在某些方面存在性别差异，能否请您介绍一下具体体现在哪些方面？ Merz教授：女性心脏病的症状较男性更加多样。但同时，一些女性又没有任何症状，直至疾病晚期才被发现。 此外，女性患者心脏病发作较男性更易导致死亡，而且这一现象并不能用传统的动脉粥样硬化危险因素来解释。这其中可能有一些影响因素，目前比较肯定的是，女性的微血管功能比男性差，这可能是造成心脏病及死亡性别差异的主要原因。有别于大血管由脂质沉积引发的血管阻塞（如冠状动脉阻塞），这些微血管更富于肌性，所以在发生微血管重塑（血管壁肌肉增厚）时，可导致管壁僵硬，从而失去调节血流的功能，引起缺血。 论坛报：女性患者在接受经皮冠脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）后的转归往往不及男性，您认为其原因是否也与微血管功能有关？ Merz教授：是的。微血管疾病是其中一个最关键的原因，外科和介入手术只能再通大血管，对微血管却无计可施，而且在术后，医生往往认为治疗已完成，问题已解决，忽视了针对微血管疾病的长期药物治疗。还有另外两个可能的原因：一是女性的血管较小、较细，介入和外科治疗时使用与男性相同型号的器械显然不太合适，美国在开发出多种小型号的器械后，女性患者的术后转归改善了很多。二是药物剂量，尤其是肝素，由于女性身材较小，且患者往往为老年女性，使用相同剂量的药物对肾脏等器官造成损伤的危险较大。 论坛报：为何女性易患微血管疾病？ Merz教授：这个问题非常好，其实不仅是心脏病，这一问题可推广至为何女性易患偏头痛，为何女性易发生视痉挛，为何妊娠妇女会出现先兆子痫，为何女性更易患Tako-Tsubo（心尖球囊样）综合征等问题。心尖球囊样综合征与应激相关，且患者几乎全部为女性，她们看上去濒临死亡，却可以迅速恢复。也许这些现象的背后有着某些共同的原因。虽然尚无确定答案，但已有一些假说，如女性激素（雌激素和孕激素）水平的波动可能是影响因素之一，因为男性体内的激素水平比较稳定。再如女性的身体更具有可塑性，心血管系统可以自我调节以适应妊娠和分娩的变化，这些变化可能有助于生育胎儿，但有时也会造成其他疾病。 相信随着研究的开展，终会在某一疾病领域有所突破，其他疾病的发病机制也可能迎刃而解。 论坛报：是否有检测和发现微血管疾病的方法？ Merz教授：这是一个非常重要的问题。首先需要明确，并非所有女性都需要检测微血管疾病，因为目前多数检测方法是有创的。对于符合以下3个条件的女性，可以考虑进行微血管疾病检测：一是有持续的胸部不适；二是负荷试验阳性或有其他心脏病的证据，如心脏病发作史、心肌酶异常等；三是冠脉造影显示冠脉畅通。 目前应用的检测方法是冠脉血流储备（CFR）测定，这一检测与血流储备分数（FFR）检测相似，由介入医师完成。其他方法包括心脏磁共振成像，但不便之处在于它不是一项社区水平的检测。还有一种近年开发的可用于社区的检测方法，即通过指尖周围动脉张力测定（PAT）装置来检测微血管扩张功能，也许会有所帮助。其实，开发一种更好的检测工具也是现阶段的主要研究方向之一。我认为最理想的是找到一种基于社区的无创检测方式。 论坛报：对于存在微血管疾病的女性，该采取何种防治策略？ Merz教授：对于具备上述3个条件的女性，即使在没有能力进行微血管检测的地方，我们仍建议给予治疗，可给予抗动脉粥样硬化药物、小剂量阿司匹林、他汀、β受体阻滞剂以及硝酸酯类药物。 人们用了15年的时间来证明微血管疾病的存在及危害，下一步将继续研究最佳治疗方案。几乎每个月都有新的研究结果，例如已发现血管紧张素转换酶抑制剂也可改善微血管功能和内皮功能。在之后会进行大规模研究,确定针对微血管疾病的治疗方案能否真正改善患者的生活质量及降低死亡率，这是我们的最终目的。 评估 女性胸痛患者 论坛报：在心血管危险因素方面，女性与男性是否存在差异？ Merz教授：在这方面确实存在一些差异，例如糖尿病这一危险因素对女性的危险性更高，至少在美国女性人群中，糖尿病被视为心脏病的等危症。在女性中甘油三酯（TG）也是一项很强的危险因素，在男性中却不是。 另外，高敏C反应蛋白对女性心脏病的预测价值高于男性，所以推荐女性患者优先选用这一指标。 论坛报：既然在危险因素方面存在一些差异，那么在治疗中男性与女性是否应有不同的控制目标？ Merz教授：这是个好问题。目前已有很好的证据显示，男性与女性患者的胆固醇水平、血压水平的控制目标应是一致的，在运动建议方面也没有差异。在糖尿病领域还缺乏相关研究。小剂量阿司匹林的一级预防作用在男女中略有差别，在男性中有助于预防心脏病，而未发现预防脑卒中的作用，在女性中则相反，因此不同性别的人群应用该药的原因不同。 论坛报：在对胸痛患者进行评估时是否也应注意性别差异？ Merz教授：其实对胸痛患者评估的最好方法是遵循指南。须强调一点，虽然男女患者有各自的发病特点，但在急诊室里，对两者的评估程序应一致。 现在有些美国医生持这样一种观点，认为有些胸部不适伴焦虑、紧张的女性是精神因素引起的，不必进行心脏检查。但我认为，男性与女性精神心理方面的因素，或者说承受压力和精神负荷的能力是相同的，不能因为伴有焦虑、紧张等症状就忽略心电图、心肌酶等基本检查。 关注 中国女性健康 论坛报：美国在关注女性健康方面开展了许多项目和活动，对于中国女性健康问题，您有何建议？ Merz教授：“心脏的真相——红色礼服运动”在美国是一项非常特殊并取得巨大成功的活动，由服装设计师们以红色为主基调设计出漂亮的礼服，在全国巡演，并在机场等各大公众场所张贴海报，告诉大家心脏病的危害及严峻形势。红色代表女性，又是警示的颜色。我相信这一运动也同样适用于中国。 此外，在美国已逐步建立起由美国国家心肺和血液研究所（NHLBI）、美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、Sister to Sister（社区基金会）、WomenHeart（心脏病幸存者教育会）等共同组成的女性健康联盟。我觉得Sister to Sister社区组织对于中国也是一种非常好的可借鉴模式，Sister to Sister意指“女性帮助女性”，这一组织不仅倡导在健康和防治疾病领域，妇女可以互相帮助，在经济（如资金援助）、家庭（如看护小孩）和心理（如妊娠、离异等）等方面也可以互为支撑。 来源：中国医学论坛报
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