女性心血管疾病抗栓治疗
来源： 发布时间：2009-06-19 09:32
女性心血管疾病抗栓治疗 北京大学人民医院 孙艺红
女性心血管疾病防治面临挑战 心血管疾病是男性死亡的主要病因，女性40岁后心血管疾病患病率明显增加，并与男性相当，60岁后心血管疾病患病率超过男性。多项流行病学研究发现，女性在60岁以前血脂异常患病率极低，随着年龄增加患病率逐渐升高，60岁后女性患病率超过男性。 指南对男性和女性心血管疾病的治疗建议基本相同，证据来自大规模临床研究，但多数大样本临床研究入选女性患者比例很低，1997-2006年间，由美国国立卫生研究院心肺血液研究所（NHLBI）资助的Ⅲ期和Ⅳ期随机临床研究中女性只占入选人群的27%。在临床实践中，无论是药物治疗还是血运重建，与男性相比，女性冠心病患者的治疗并不理想。北京市ST段抬高心肌梗死（STEMI）注册调查发现，女性STEMI患者就诊延迟时间明显长于男性，原因较复杂，与社会因素相关，如女性医疗保险比例和文化程度低、经济收入少，离婚或丧偶对女性的不利影响较明显。总之，女性心血管疾病的流行病学特征和治疗均有其特殊性。 性别对血小板和凝血系统的影响 多项研究发现，健康人血小板聚集力存在明显性别差异，即使给予较大剂量的阿司匹林，女性的可激活血小板数量仍多于男性。雌激素对凝血系统的作用较复杂，一方面具有抗动脉粥样硬化作用，但另一方面，临床研究发现，口服避孕药使女性静脉和动脉血栓危险明显增加。 血管内皮和平滑肌细胞均可表达雌激素受体，雌激素具短暂的扩张血管作用，也可长期抑制血管损伤反应及预防动脉粥样硬化。雌激素的长期作用与受体介导的基因表达有关，雌激素参与调节组织因子、纤维蛋白原、蛋白S、凝血因子Ⅶ和Ⅻ、组织纤溶酶原激活物、抗凝血酶和纤溶酶原活化抑制剂1（PAI-1）等蛋白活性。雌激素对凝血系统的净效应取决于其形式、剂量和时间等因素。 抗栓治疗的性别差异 动脉粥样硬化性疾病一级预防研究提示，阿司匹林的抗栓作用可能存在性别差异。女性健康研究（WHS）发现阿司匹林（100 mg，隔日1次）可明显降低女性脑卒中发生率，对心肌梗死的预防无效。而对于男性，阿司匹林明显降低心肌梗死发生率。但《柳叶刀》（Lancet）杂志发表的一项荟萃分析表明，校正多因素后，阿司匹林在心血管疾病一级预防中并没有明显性别差异。男女两性的阿司匹林一级预防均需平衡获益和风险。 《美国心脏学会女性心血管疾病预防指南》建议，高危女性应该给予阿司匹林（75~325 mg），除非禁忌。如年龄≥65岁、血压控制良好，且获益超过出血风险，中危或低危女性给予81~100 mg。不建议年龄<65岁者常规使用阿司匹林预防心肌梗死。 在ACS患者的抗栓治疗中也发现性别对抗血小板药物疗效的影响。一项荟萃研究亚组分析显示，对于非早期介入治疗的非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTEACS）患者，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂对男性益处大于女性。但如果肌钙蛋白阳性，男性和女性均无差异。该结果还须进一步证实。 在抗栓治疗中，要注意避免出血并发症，女性是出血并发症的危险因素，在CRUSADE出血评分和GRACE出血危险评估表中，女性出血风险分别增加1.33倍和1.36倍。由于药物剂量是导致抗栓治疗出血并发症的最重要原因，很多抗栓药物尤其是抗凝药物与肾脏功能相关，应注意根据患者体重和肾功能调整剂量。正确评价肾功能需要计算肌酐清除率（CrCl）和（或）肾小球滤过率（GFR），推荐公式为科克罗夫特-高尔特（Cockcroft-Gault ）公式和简化MDRD（肾脏病膳食改良试验）公式。如果血肌酐水平相同，老年、体重较轻的女性与较年轻、体重较重的女性肌酐清除率可能相差一倍以上。 妊娠期抗栓治疗的特殊性 妊娠女性的血栓预防和抗栓治疗均具有特殊性。妊娠女性处于易栓状态，剖宫产术是静脉血栓栓塞的危险因素，应注意评估血栓危险，询问有无血栓病史。对于反复流产的女性，应警惕是否存在易栓症，如抗磷脂抗体综合征，并进行筛查。 女性妊娠期使用抗栓药物应慎重。妊娠前3个月服用阿司匹林，可使胎儿腹裂畸形的危险增加2倍，3个月后服用小剂量阿司匹林对胎儿无明显影响，可根据适应证选择。华法林可导致胚胎病，妊娠期尽量不用，尤其是前3个月。如患者有长期口服抗凝治疗的适应证，推荐普通肝素或低分子量肝素（LMWH）替代华法林，长期使用肝素须注意骨质疏松和肝素诱发的血小板减少症（HIT）风险，水蛭素和磺达肝癸钠限于可疑或已发生HIT时替代肝素。 女性妊娠期发生的静脉血栓栓塞，急性期起始治疗给予至少5天调整剂量的LMWH或调整剂量的普通肝素，此后可持续使用皮下LMWH或普通肝素，分娩前24小时停用肝素，分娩后重新给药直至分娩后后6周（总疗程至少6个月）。 来源：中国医学论坛报
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