2009 DECREASE Ⅲ 城市巡讲报道
来源： 发布时间：2009-07-01 09:21
2009 DECREASE Ⅲ 城市巡讲报道
2009年5月，以“他汀获益，我们需要期待多久”为主题的城市巡讲活动顺利落下帷幕。本次巡讲特邀DECREASE Ⅲ（血管外科围手术期应用缓释氟伐他汀对心脏事件预后影响研究）研究者－欧洲心脏病学会院士，荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯大学医学中心唐·波尔德门斯（Don Poldermans）教授亲临中国，在北京、上海、广州三大城市 作了精彩报告。会议同时对天津、济南、南京、沈阳、武汉、郑州、杭州，成都、福州等39个城市进行了网络直播。 DECREASE Ⅲ 研究自2008年在欧洲心脏病学会（ECS）年会上公布结果以来，引起了学术界的广泛关注。既往对他汀的认识为只有长期应用才能减少事件发生，但DECREASE Ⅲ研究中氟伐他汀缓释剂仅从术前37天（中位时间）开始应用，就使血管手术后30天内的心肌缺血事件明显减少47%（图1），心源性死亡和非致死性心梗的联合事件发生率降低达52%（图2）。由于术后心脏事件高发的主要原因为斑块破裂，他汀稳定斑块的作用对终点事件的影响再次得到了有力证实，凸显了他汀降脂外作用的重要性。在巡讲中，该试验的研究者Poldermans教授介绍了试验设计过程、他汀对围手术期心脏事件的影响以及围手术期心脏风险管理。参会医生就DECREASEⅢ研究中的疑惑和围手术期用药问题踊跃提问。
图1 DECREASE Ⅲ主要终点结果
图2 DECREASE Ⅲ次要终点结果
问&答 问题：在POISE（围手术期缺血评估）研究中，围手术期应用β受体阻滞剂后虽减少了心肌缺血和心梗的发生，但增加了缺血性卒中风险。在DECREASE Ⅲ研究中，为何氟伐他汀缓释剂组和安慰剂组均加用β受体阻滞剂？ Poldermans 教授：POISE研究中美托洛尔缓释剂应用剂量为300 mg 或400 mg，这一 β受体阻滞剂的应用剂量非常大。之所以导致缺血性卒中发生率增高，是因为过量应用美托洛尔会引起低血压，脑灌注下降，如患者术中出血，脑灌注会进一步下降，导致缺血性卒中。DECREASEⅠ研究围手术期应用比索洛尔5～10 mg/d，围手术期心梗和心源性死亡明显减少，并未增加缺血性卒中的发生。因此在DECREASE Ⅲ研究设计中，试验组和对照组均加用 β受体阻滞剂。从机制上讲，针对已存在的血管狭窄， β受体阻滞剂可减少心脏氧耗，减轻应激，减少心肌缺血。而氟伐他汀主要针对不稳定斑块，通过抗炎作用阻止斑块破裂。 问题：非心脏外科血管手术患者是否应常规应用他汀，对于这类患者，目前的他汀类药物中哪一种更出色？ Poldermans 教授：DECREASE Ⅲ研究 中的高危手术患者，术前应用他汀后事件发生率明显下降，基于该研究结果，目前美国和ESC均推荐高危手术患者术前应用他汀。此外，在DECREASE Ⅳ研究中，中危手术患者术前应用他汀心脏预后也有改善的趋势。所以，对于高危患者证据非常充分，术前应该使用他汀，而对于中危人群，则建议术前最好应用他汀。 DECREASE Ⅲ和Ⅳ研究均选用氟伐他汀缓释剂，是基于以下考虑：①大多数患者术后一段时间不能口服药物，而目前他汀无静脉注射剂，为了使药物疗效能覆盖这一时段，我们选用了作用时间更长的缓释剂型。鉴于目前其他他汀无这方面的证据，我们推荐应用作用时间长的他汀，如氟伐他汀缓释剂。②手术期间用药很多，很多药物与普通他汀有相同的代谢通路，即细胞色素P450（CYP）同工酶CYP3A4，而氟伐他汀主要通过CYP2C9代谢，可减少药物相互作用。在围手术期用药时，要更加关注患者的安全性和药物相互作用。 问题：很多患者是急诊血管手术患者，不能像DECREASE Ⅲ研究中患者那样长时间应用他汀,短期应用会对围手术期心脏事件造成影响吗？这部分患者术后可停用他汀吗？ Poldermans 教授：DECREASE Ⅲ研究平均在术前37天开始应用氟伐他汀，因为在欧洲，术前需要一段等待期。既往的动物试验显示，他汀应用后对血小板和炎症因子的影响在几小时内即显现，虽然未在患者中进行过研究，但如果是急诊手术，基于动物试验他汀快速起效的结果，任何时间术前应用他汀从理论上都可使患者获益。术后停用他汀有可能引起事件 “反弹”，考虑到对风险的控制，停用他汀是不明智的，建议终身服用。 问题：目前临床上有些长期口服阿司匹林的患者需要手术。这类患者术前是否均要停用阿司匹林？如要停药，何时再加用阿司匹林？ Poldermans 教授：ESC指南对阿司匹林的应用建议为：除非患者可能出现不可控制的出血，围手术期均不应停用阿司匹林，因为停用阿司匹林会带来很多问题，尤其是对于置入支架后长期抗血小板治疗的患者。DECREASE Ⅲ中有部分患者甚至在阿司匹林的基础上合用了氯吡格雷，术中继续应用并未导致出血增加。 问题： DECREASE Ⅲ研究中患者明显从氟伐他汀缓释剂中获益，是LDL-C降低的结果还是他汀多效性的作用？ Poldermans 教授：我认为最终疗效来源于LDL-C降低和他汀多效性两方面，其中氟伐他汀抗炎、稳定斑块的作用最重要。因为DECREASE Ⅲ入选的患者基线LDL-C并不很高，当然LDL-C降低会起一点作用，但更重要的是他汀的抗炎作用。 大会主席总结 上海复旦大学附属中山医院诸骏仁教授：他汀应用已近20年，从冠心病的二级预防到一级预防，现在逐步深入到围手术期，DECREASE Ⅲ研究和近来公布的几项研究（ARMYDA-RECAPTURE、NAPLESⅡ）均是围绕手术和介入前后设计的试验，都取得了好的结果。过去他汀用于降脂，现在观察到他汀的多效性同样非常重要。不论是PCI还是非心脏血管手术，应用他汀后得到有效性结果的研究都围绕血管。C反应蛋白（CRP）是一个动脉粥样硬化预测因子，但不是危险因子。CRP作为急性反应蛋白，敏感性好，特异性欠佳。DECREASEⅢ研究启示我们，围手术期除进行血红蛋白、肾功能等传统意义上的评估外，还可通过检测炎症因子来对患者进行分层管理。 北京大学人民医院徐成斌教授：围手术期心肌梗死高发主要是因为动脉粥样硬化，斑块不稳定。我国每年死于心脑血管疾病者达260万，每年有60万人死于心肌梗死。对于明确的冠脉狭窄，PCI是最有效的治疗措施。而对于不稳定斑块，目前主要给予阿司匹林、 β受体阻滞剂，降压治疗和他汀类药物。他汀需要长期服用，在长期治疗过程中，他汀的安全性非常重要，我们要注意药物间相互作用，尽量避免不良反应。 广州中山大学附属第一医院陈国伟教授：DECREASE Ⅲ和最近公布的一些研究为他汀治疗带来了新理念，让我们认识到他汀的多效性可以稳定动脉斑块，减少临床事件。充分利用他汀的作用可为临床治疗开辟新的思路。另外研究对围手术期β受体阻滞剂的应用进行了探索。β受体阻滞剂大剂量应用时会增加缺血性卒中风险，用药时要正确掌握剂量。 来源：中国医学论坛报
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