《高血压患者胆固醇管理临床指导建议》争鸣
来源： 发布时间：2009-07-01 09:44
《高血压患者胆固醇管理临床指导建议》争鸣 ——中华医学会第十一次全国心血管病学术会议辉瑞卫星会报道
中国心血管疾病防控形势严峻 心脑血管疾病是国人首要死亡原因，每12秒就有1人死于心脑血管疾病。2006年《中国慢**报告》指出，心脑血管疾病不仅死亡的绝对值高，其上升幅度也处于“领先地位”；高血压人群和高脂血症患者数量均约1.8亿，有大量患者合并高血压和血脂异常，中国心血管疾病的防控形势极为严峻。 美国一项研究显示，2000年冠心病死亡人数较1980年减少了约34万例，其中47%归因于冠心病二级预防，而在一级预防中进行积极的血压和胆固醇管理则带来44%的益处。在英国，2000年对高血压患者同时进行他汀治疗的比例<10%，在获得他汀治疗对高血压患者有益的证据后，2005年同时使用降压药物和他汀的患者比例增至近35%，患者的心血管死亡率降低了35%。 在场专家一致认为，循证医学新证据不断为临床实践提供新的治疗思路和理念，面对广泛存在的高血压合并高胆固醇人群，同时控制血压和血脂两种不同的心血管危险因素，成为重要的心血管疾病一级预防和二级预防治疗策略。 为何要制定《建议》？ 纵观各国和各学术团体的指南，均无专门针对高血压患者胆固醇管理的相关指导。为此，由中华医学会《中华内科杂志》发起，国内心血管专家将制定《建议》提上日程，旨在依据中国国情，根据已有的流行病学调查资料和临床治疗试验证据，提出高血压患者胆固醇综合管理的跨学科指导建议。 对于高血压患者的二级预防，相关指南已有明确的临床指导意见。然而，在一级预防方面，尚缺乏专门的指导建议，故该《建议》主要针对高血压患者一级预防中的胆固醇管理。 《建议》有助于推动中国高血压患者防治阵线前移,明确高血压患者多重危险因素综合控制策略，为临床医生提供相关指导，全面开展心血管预防工作。该《建议》将填补国内外针对高血压患者胆固醇管理的空白。 6月12日，在中华医学会第十一次全国心血管病学术会议辉瑞卫星会中，以《高血压患者胆固醇管理临床指导建议》（下简称《建议》）的起草为契机，在胡大一教授主持下，南方医科大学附属南方医院吴平生教授回顾了高血压高胆固醇患者的流行病学和临床研究证据，引述了国内外指南的相关建议，阐述了制定《建议》的重要意义。与会者还就临床实践中应重点关注的问题进行了现场投票和热烈讨论，进一步明晰了对高血压患者进行胆固醇管理的重要性。 流行病学与临床研究结果的启示 高血压和高胆固醇血症是动脉粥样硬化的最重要危险因素，且二者常合并存在，具有协同致病作用。我国一项调查表明，高血压患者通过化验单确定的胆固醇边缘升高者占34.4%，高胆固醇血症者占16.9%，二者共约50%。亚太研究显示，收缩压和胆固醇对冠心病、脑卒中有叠加线性关系，而东方人的上述关系更为密切，提示亚太人群对血压和胆固醇水平升高更敏感。国内外指南均指出，全面评价心血管病综合危险是防治高胆固醇血症的前提。 他汀抗动脉粥样硬化、减少冠心病和脑卒中事件的作用已被充分证实。ASCOT研究（盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究）进一步证明，对于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）平均水平为133 mg/dl的患者，在单纯降压降低冠心病、脑卒中发生率10%、23%的基础上，加用阿托伐他汀10 mg/d，冠心病和脑卒中发生率进一步降低了36%和27%，疗效非常显著。 该研究极大推动了欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）指南的更新。2003年的指南建议，无心血管病或有新发糖尿病的高血压患者，如10年心血管风险>20%（高危），当总胆固醇水平>3.5 mmol/L（135 mg/dl）时应接受他汀治疗。2007年更新的指南则指出，高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论基线总胆固醇或LDL-C是否升高（以135 mg/dl为临界值），均应接受他汀治疗。 争鸣1. 在临床实践中应如何诊断“高胆固醇血症”？ 主流观点：诊断“高胆固醇血症”不能仅依据化验单上的箭头是否升高，根据患者合并其他心血管危险因素及冠心病的情况，高胆固醇血症的诊断标准应有所不同。 高血压治疗策略的演变 1937年，美国心脏学会创始人之一怀特（White）教授曾表示，高血压可能是一种重要的代偿机制，无需对其进行干预。而后，高血压的危害逐渐被认识，从限盐、序贯治疗、阶梯治疗、联合治疗到优化联合治疗，积极的干预取得了斐然的成绩，大量患者从中获益。 然而，单纯降压治疗减少冠心病事件的作用仍未达预期目标。科林斯（Collins）等进行的高血压、卒中和冠心病流行病学研究显示，收缩压每降低6 mmHg，预计冠心病和脑卒中分别减少约25%和40%，但从临床试验中获得的结果显示，脑卒中的减少达到预期，冠心病仅能减少16%，其降低幅度不能令人满意，冠心病的获益存在瓶颈。 争鸣2：你认为高血压治疗的未来之路是什么？ 主流观点：高血压治疗的未来之路是建立以抗动脉粥样硬化为核心的高血压治疗策略。 国内外指南的先鉴 美国心脏学会2007年《治疗高血压防治缺血性心脏病》指南指出，无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程。其他国内外指南也均强调，降压不是高血压治疗的目标，减少总体心血管病风险才是最终目的。 《中国高血压防治指南（2005）》指出，高血压伴血脂异常可增加心血管病危险，需根据患者合并危险因素的情况进行危险分层，并确立不同的LDL-C目标值，给予他汀干预治疗。危险因素包括男性≥45岁、女性≥55岁，吸烟，血脂异常，LDL-C水平升高，HDL-C<40 mg/dl（1.0 mmol/L），早发心血管病家族史，肥胖，缺乏体力活动。 争鸣3：在临床实践中，是否应常规关注高血压患者的其他心血管危险因素？ 主流观点：尽管临床操作确有困难（时间、报销政策等），但每位医生都应该身体力行，对于高血压患者，不仅关注其血压，还要关注是否合并其他心血管危险因素。 关注冠心病等危症 《中国高血压防治指南》和2007年《欧洲高血压防治指南》均将高血压合并3种心血管危险因素者列为高危患者。近年，冠心病患者的胆固醇管理已引起关注，但对于高血压合并3种心血管危险因素患者的重视程度却远远不够。 《中国成人血脂异常防治指南（2007）》强调，高血压是我国人群发生心血管病事件的首要危险因素，等同于任何其他3项危险因素的总合。该指南同时定义冠心病等危症为，非冠心病者10年内主要冠脉事件危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险>15%。冠心病等危症包括：①有临床表现的冠状动脉以外动脉粥样硬化；②糖尿病；③有多种危险因素者，主要冠脉事件发生危险相当于已确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡10年危险>20%。 争鸣4：高血压合并3种其他心血管危险因素是冠心病的等危症，对此你认可吗？ 主流观点：支持高血压合并3种其他心血管危险因素是冠心病的等危症。 高血压患者胆固醇管理策略 吴教授指出，对高血压患者进行胆固醇管理时，应根据患者是否患冠心病或冠心病等危症及有无心血管危险因素，进行全面评价。纵观近年血脂指南和他汀临床研究，均呈现“the lower, the better（低些更好）”的趋势，在兼顾安全性的基础上将LDL-C降得低一些，患者将有更多心血管获益。综合《中国高血压防治指南》和《中国成人血脂异常防治指南》，高血压合并≥3种危险因素者为高危患者，其LDL-C目标值应<100 mg/dl（2.6 mmol/L）。 吴教授还表示，高血压患者降脂治疗推荐使用他汀类药物，并建议尽早选用有充分循证医学证据的他汀类药物和剂量。例如，在一级预防中，高血压患者降胆固醇治疗可使用阿托伐他汀10 mg。高血压患者的胆固醇管理需长期坚持，应用他汀治疗使LDL-C水平长期控制在目标值内。同为降压、降胆固醇治疗，不同药物组合的临床获益可能不尽相同，如在ASCOT研究中，CCB+他汀的获益优于β受体阻滞剂+他汀。 争鸣5：对于高血压合并≥3种危险因素的患者，LDL-C目标值是否应<100 mg/dl？ 主流观点：高血压合并≥3种危险因素患者的LDL-C目标值应<100 mg/dl，甚至更低。 来源：中国医学论坛报
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