心腔内超声在心房颤动射频消融中的应用

杨新春 胡大一 商丽华 郭成军 张建军 吴永全 李宜富 秦绪光 吴杨

        近年来，有文献报道一些阵发性心房颤动(房颤)是由固定的房性早搏(房早)诱发，且这种房早多起源于左房的肺静脉开口或肺静脉内，利用射频导管消融肺静脉内局部组织可以根治这种房颤，国内也有类似报道。本文报道心腔内超声对射频消融治疗这种房颤的价值。(图略)
                                                                                 资料与方法
　　1．资料：1999年3月～1999年10月在我院住院的12例阵发性房颤患者，男性9例，女性3例。年龄33-76(48±8.6)岁，阵发性房颤病史1～30(6.8±5.4)年，均由12导联心电图或Holter心电图证实。房颤持续时间7秒-1年4个月，房颤发作频繁，11例患者经服用普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛尔等药物效果不满意，1例患者虽服用莫雷西嗪能使房颤发作减少，但患者不愿长期服药，希望接受射频消融治疗。2例患者合并有高血压。1例患者曾甲有甲亢病史，经治疗甲亢症状消失，T3、T4值正常，数年房颤仍然存在。房颤发作均由房早诱发，术前超声心动图检查心房内无血栓，除1例左心室轻度肥厚外，其余心脏结构及心功能均正常。
　　2．电生理检查：10例患者停用抗心律失常药物5个半衰期以上，2例患者因房颤持续时间＞48h，服用胺碘酮转复为窦性心律伴频发房早。按常规电生理检查放置HIS、CS电极，右房内放置20极Halo电极，观察房早起源于房颤关系，如房早过少或无房早，可通过(1)静脉点滴异丙性上腺素，将心率提高25%～30%；(2)快速刺激(周长200ms)右房或左房；(3)快速静脉推注ATP 20mg；(4)诱发短阵房颤，待其自行终止等方法增加房早。
　　3．超声指导下房间隔穿刺，心腔内超声系统(ICE)为Clear View Utra型超声仪(Boston Scientific Comp.)，超声导管直径8.5F，长度90 cm，超声波频率9MHz。操作步骤：(1)超声导管沿长鞘进入右房寻找卵圆窝；(2)在超声指导下，沿另一长鞘将房间隔穿刺针及扩张管送至右房靠卵圆窝最薄处，穿刺针尖端顶着卵圆窝；(3)穿刺针穿过卵圆窝后将鞘管推入左房并退出穿刺针和扩张管；(4)将超声导管沿已穿刺进入左房的鞘管放置右房间隔水平、指导另一根鞘管穿刺房间隔进入左心房；(5)沿该鞘管将温控大头导送至左房。
　　4．超声指导下标测和消融在心腔内超声指导下将大头导管送入肺静脉进行标测。消融靶点确定(1)房早时最提前出现在局部电位处；(2)窦性心律时，在肺静脉可记录到两个电位(双电位)前一个较小的电位为心房电位，其后一个高频、高幅电位(峰电)即肺静脉电位，说明激动由心房向肺静脉内传导；房早时双电位顺序与窦律时相反、峰电位在前且最提前，说明激动起源于该肺静脉内，由肺静脉内向外传导。如果诱发房颤的房早为两种或两种以上，结合心内心房激动电位顺序，即房早时最提前电位和肺静脉双电位激动顺序改变可确定为多灶性阵发性房颤，分别标测、消融多个靶点。消融时设置温度控制60℃，输出功率20W(消融肺静脉)或30～50W(消融右房)。
　　5．消融结果判定：如房颤和(或)房早完全消失为治愈；如房颤仍存在，但发作明显减少或用药物可以控制为有效；如消融后房颤发作同消融前为失败。 
                                                                                           结 果
　　心腔内超声指导下，9例穿刺房间隔，超声导管在右心房可清楚显示卵圆窝及附近解剖结构以及穿刺针顶靠卵圆窝，结合X线影像，均顺利穿过房间隔，未损伤周围组织。1例患者卵圆窝未闭，导管及鞘管经未闭卵圆窝进入左房。
　　超声导管在左房可清楚显示左房结构、肺静脉开口及肺静脉分支，在右房可显示终末嵴结构。12例患者中，2例患者病灶在右房，9例患者病灶在左房，1例患者病灶在双房。2例患者存在5个靶点，1例患者存在3个靶点，3例患者存在2个靶点，7例患者仅存在1个靶点。2个靶点中，位于左上肺静脉有8个靶点，右上肺静脉有7个靶点，终末嵴有5个靶点，房间隔有1个靶点。来自肺静脉靶点的房早显示心房电位与肺静脉峰电位激动顺序与窦性心律时相反。消融成功部位局部电图较心电图房早P波提前(89±27)ms。
　　射频消融术终止时，10例患者房颤不再发作，其中2例房颤消失和1例房颤消失但仍有房早患者，返回病房第2日房颤再次发作，其中2例再次消融，1例房颤消失。随访3~10(4±4.2)个月，8例房颤消融成功患者中2例复发。4例失败患者和2例复发患者中2例服用莫雷西嗪控制房颤有效。
　　射频消融中3例患者右房中可见血栓形成，1例因房颤持续时间长、体内电转复时出现心包填塞和脑栓塞。1例患者发生肺静脉内膜断裂。
                                                                                           讨 论
　　房颤的产生机制一直存在争议，目前认为多子波心房内折返和单源异位激动两种机制。对于多子波心房内折返，人们期望用仿外科迷宫射频消融的方法治疗，但因存在较多并发症，成功率偏低而未能广泛应用于临床。近2年国外对单源异位激动机制房颤(有人称局灶性房颤)，采取标测房早行点状消融，能够达到根治，且成功率较高。由于这类单源异位激动的房颤，90%以上起源于肺静脉，其中70%在上肺静脉，其他部位还有终末嵴、房间隔、冠状窦口，上腔静脉等部位，部分患者存在2个或多个起源点。虽然X线透视下能够穿刺房间隔，但在心腔内超声指导下更安全。
　　肺静脉造影虽然可以帮助确定肺静脉的准确位置和走行，但仅能一过性显示，不能动态观察，肺静脉标测、消融存在一定难度和危险性。近几年国外有报道采用ICE技术指导穿间隔和心房扑动、房性心动过速以及不适当窦性心动过速的射频消融。我们使用ICE指导下作房颤消融，与单纯X线相比有以下特点：(1)可帮助将穿间隔部位定在卵圆窝，使房间隔穿刺鞘管易于通过房间隔；(2)导管进入肺静脉确定、可靠、直观，尤其是进入肺静脉分支；(3)消融时可观察到导管贴壁以及贴靠在肺静脉同方向的壁上，且指导微调导管；(4)对于肺静脉内多个起源点的患者，可能需要做环形消融，ICE指导下，易于较完整地完成环形消融；(5)对于起源右房的房早，尤其是终末嵴，ICE可以帮助定位；(6)及时发现并发症如心房内血栓形成、心包积液。
　　射频消融治疗阵发性房颤的难点是消融终点的判定。因为房颤本身是阵发性的，所以用房颤的消失来定终点不完全可靠。阵发性房颤患者往往存在几种不同来源的房早，如以房早全部消除作为终点，则手术难度增大，手术时间延长，肺静脉狭窄并发症可能增加，且有些患者难以达到此效果。另外哪些房早与房颤无关，难以明确判断，尤其是消融中与房颤无关的房早以后是否引起房颤目前尚无经验。虽然国外有用消融后肺静脉内峰电位消失作为终点，但是否增加肺静脉狭窄风险尚有待于研究。
　　总之，在射频消融治疗阵发性房颤，心腔内超声对穿刺房间隔、消融靶点的标测和定位、指导导管在左心房操作及并发症的及时发现，可能有一定的应用价值。