右侧0号Swartz鞘在升主动脉迂曲延长患者射频消融术中的新用途

张建军　李敬田　陶贵州　张传唤　李清贤　高冬升

摘　要：
目的：总结右侧0号Swartz鞘在升主动脉迂曲延长患者射频消融术中应用的体会。
方法：对4例升主动脉迂曲延长的患者(其中3例左侧旁道、1例左室特发性室性心动过速),在消融导管无法进入升主动脉或左心室时,选用右侧0号Swartz鞘,利用其头端较小的弯度,使消融导管顺利地经升主动脉进入左心室。                
结果：4例升主动脉迂曲延长的患者经上述方法消融成功。
结论:对升主动脉迂曲延长患者,如果没有条件进行房间隔穿刺，可以使用右侧0号Swartz鞘协助导管操作，有助于缩短手术时间、避免并发症。
    关键词：Swartz鞘 射频消融 升主动脉

经动脉逆行射频消融时，动脉系统及主动脉瓣的弹性良好是导管顺利进入左心系统的必要条件，主动脉迂曲延迟增加了导管操作的难度，在个别病人因导管无法跨越主动脉瓣易出现导管扭曲等并发症，导致手术失败.解决的方法是经房间隔穿刺进行消融.作者在无条件进行房间隔穿刺时，使用右侧 0号Swartz鞘,成功的对4例因升主动脉迂曲延长、逆行法失败的患者进行消融,报道如下。

                                                                                          对象与方法
研究对象:2001年1月至8月4例进行消融的患者,其中3例左侧隐匿旁道介导的房室折返性心动过速,1例左心室特发室心动过速(室速).年龄分别为28、34、40、52岁,均有5-15年不等的高血压病史。
方法:安贞文献[1]进行心内电生理检查及射频消融,消融左侧旁道时使用红把消融大头(Cordis  Webster),左心室特发室速使用EPT 5031 或2031(Boston  scientific).右侧0号Swartz鞘的使用方法见文献【2】。
                                                                                                 结果
经动脉逆行操作时，分析升主动脉迂曲延长，导管无法沿主动脉进入升主动脉，而是向上进入主动脉弓顶部，继续推送导致导管扭曲，无法将消融导管送入左心室，逆行法失败。因当地无房间隔穿刺条件，无法经房间隔对病人进行消融。故使用R0Swartz鞘，顺利地将导管送入左心室，并进行消融。其中两例病人的旁道位于左后间隔，1例位于左游离壁。1例室速病人靶点在左心室后间隔部。
                                                                                                 讨论
消融左侧旁道时，可使用经动脉逆行法，也可用经房间隔法【3】。临床上较多使用前者，原因在于方法简单、耗材少、费用低。后者主要用于因髂动脉迂曲、狭窄或主动脉瓣狭窄、严重关闭不全、换瓣术后，无法经动脉系统逆行操作的病人。但后者的局限性在于消融时需要大功率方能达到所需的温度，而且缺乏经二尖瓣环对室速患者的操作的经验。

既往在经作对主动脉逆行操作时，遇到的主要问题是腹主动脉或髂动脉迂曲、狭窄，此时只需使用长血管鞘即可解决问题。作者近期遇到的问题不是腹主动脉或髂动脉迂曲、狭窄，而是升主动脉的迂曲延长，导管在跨越主动脉弓时，将导管打弯后，向前推送，导管不是延主动脉弓进入升主动脉，继而进入左心室，而是停留在主动脉弓内，继续推送，在部分病人导管无法进入升主动脉，在部分患者尽管导管可以下行至主动脉，却可见导管扭曲，因推送力被扭曲的导管分解而无法进入心室。由于手术当时没有房间隔穿刺的条件，不得不尝试Swartz鞘。Swartz鞘前端游大小不同的弯度，太大的弯度（如右侧1－4号Swartz鞘）尽管可以避免消融导管停留在升主动脉，使导管顺着其弯度进入升主动脉，但不利于导管在心室内的操作，0号Swartz鞘头端仅有一个很小的弯度，可以避免上述弊端，同时对导管的操作影响不大。我们认为0号Swartz鞘对上述病人是一个较好的选择，必要时可以试用。
参考文献
1 中国生物医学工程学会心脏起搏及电生理分会射频消融学组，中国心脏起搏及电生理杂志。射频导管消融治疗快速心律失常指南。中国心脏起搏及电生理杂志，1996，10：113。
2 吴书林，李海杰，杨平珍，等。Swartz鞘在阵发性室上性心动过速常规射频消融失败病例中使用方法探讨。中华心律失常学杂志，1989，2（增刊）：34－35。
3 马长生，董建增，胡大一，等。穿间隔法与经主动脉逆行法消融左侧房室旁道的对比研究。中国心脏起搏及电生理杂志，1996，10：85－86。