胆固醇栓子综合症

在伴有系统性高炎症反应的患者中，CES经常会在心血管手术后发生，它不是一个少见疾病，但人们并未充分认识它。 CES是由于主动脉中的粥样斑块在血管介入过程中受到刺激，而向远段释放出大量胆固醇结晶所致。它可以导致脑，眼，肾脏及远端肢体的栓塞，最常见的就是“蓝指综合症”，它是由胆固醇栓子引起的指端局部坏死的一种表现。但是，更多罹患CES的患者并没有明显的临床症状，或者被其它一些合并症状所掩盖。 CES的临床表现： CHEST研究由日本九洲大学的Yoshihiro Fukumoto医生与他的同事一同设计制定了一系列指标来寻找心脏介入治疗后发生CES的证据，并试图弄清是否存在独立影响CES发生率的危险因素。通过对1786名患者的筛查，他们最终确诊了25例（1.4%）。其中通过皮肤和指端的表现确认了12例，通过肾脏表现确认了16例，其中有3例是重复的。 在单变量分析中，几乎所有急性冠脉综合症和多冠脉疾病都有发生CES的危险，而在多变量分析中，高水平的血浆CRP浓度被确认为一个独立的危险因素。 问题与矛盾： 美国杜克大学医学中心的Thomas M Bashore博士说道：“CRP的浓度与发生CES的几率成正相关这一结论是非常明确的，但用CRP来评估CES的发生率，从而决定患者是否应该进行心脏介入治疗则存在着明显的矛盾。因为血浆CRP水平增高恰恰是许多患者进行介入手术的一项指证，它代表了脂类代谢异常，预示着患者将在不久的将来发生冠脉狭窄。” 另外，有许多学者对本研究中用于诊断CES的方法产生了置疑。他们认为用肾脏功能异常来做指标是不合适的，因为有很多其它因素可能影响肾脏的功能，比如，在手术中过多使用造影剂，肾脏血管本身的血管炎，肾动脉狭窄以及各种抗生素和抗炎症药物的应用等等。Bashore博士说：“用于血管造影的造影剂会在48小时内从在体内清除干净，此时，肾功一般都会恢复正常。但如果发生胆固醇栓塞，肾脏功能会持续恶化，并在一段时间内达到高峰，我们可以由此诊断是否发生了胆固醇栓子综合症。但现在的问题是，没有哪个医院会让患者术后在医院里住那么久，患者本人也不愿意。 他指出：“医生们通常只在术后24-48小时内检测肾脏功能，在这个时间段内，我们无法准确判断病人是否由于CES而发生肾功异常，还是由其它原因造成的。这正是此次研究受到置疑甚至批评的原因。” 同样，按照Fukumoto医生的筛选标准，皮肤与指端表现同样会和其它一些原因混淆，比如动脉血栓栓塞，高凝状态以及其它严重周围血管疾患。Bashore说道：“根据通常的常识，在无任何先兆的情况下，对患者进行大血管或心血管的操作后，患者突然出现的“蓝指”和其它皮肤坏死表现基本可以代表CES的发生，但当你要确证这一点时，你必须通过病理检查才行。否则，总是难以令人信服，人们无法排除其它原因碰巧在那个时候引起了相同的症状，虽然它们发生的概率确实很小。” Bashore认为：在没有通过病理检查或其它确证方法的情况下，CHEST研究是夸大了胆固醇栓子综合症的发生率，实际的情况可能没有那么严重。 尚无有效预防和救治CES的方法： 由于以上原因，Bashore博士认为，胆固醇栓子综合症的总发生率在心脏介入手术病人中目前不到1%，而有临床症状的病例则更少。这篇文章的意义在于，唤起人们对这一综合症的认识。他说：“医生们对CES的认识显然十分可怜，他们在术后通常只是检查患者腹股沟是否有血肿，患者的脉搏是否良好等等，却很少去关心一下患者的脚趾是否有什么变化。虽然其发生率很低，但一旦发生，仍然会为你带来许多麻烦，想像一下你在为病人做完支架置入后患者最终要再来截肢是一种什么感觉。” 更多的关注并不表示我们有更多的处理办法，仅有的方式就是如作者指出的那样，用他汀类药物来进行降脂治疗。Bashore说道：“我们无法预防它，也没有有效的治疗方法，我们目前能做的只是更关注它。我们希望有朝一日能够出现真正有效的预防与处理方法。”