李幼平:循证医学研究进展

主 题：循证医学研究进展 主讲人：李幼平（卫生部中国循证医学中心主任、四川大学华西医院教授） 主席，各位专家，非常高兴中国医师协会给我提供这个舞台，给我的题目是讲一讲循证医学研究进展，循证医学是很新的学科，在世界上14年的历史，中国引进来11年，我在中国讲了11年，今天只有90分钟的时间，我准备了90张片子。 讲四个方面的问题，产生、特点、发展、举例，主要讲特点和发展，用例子把它讲出来。 它的发展不是无病呻吟，因为21世纪临床医学面临多种挑战，比如疾病谱改变，医疗资源有限，证据结论不一致，医疗模式在改变，太多的选择难以选择，以及医疗事故举证责任倒置，这些都是老革命遇到新问题，循证医学就是解决这些新问题一种新的思路和新的方法，是否真的解决，要靠后效评价，时间和实践检验。医疗模式的改变，我们现在判定一个治疗是否有效，不是靠中间指标，靠终点指标，终点指标简单地说，就是死亡，死亡率、治愈率、残疾率和质量生命年或者残疾生病年，这样的指标和血压下降、血糖下降都是中间指标，这个指标就是病人所需要的指标，正是因为这一点，用终点指标代替中间指标突出21世纪临床医疗的本质，以人为本，指两个以人为本，病人满意度为本，第二病人满意度靠医生和医护人员素质、技能和服务意识三者保证。以人为本双方面的以人为本，都体现了一个质量至上。如果大家把这一点记住就对了，循证医学就是怎样帮助医护人员整体水平的质量提高，让病人满意。 这样的背景之下产生循证医学，经典的循证医学也叫狭义循证医学，一个循证实践的医学过程，强调医生对病人诊断的治疗应根据，当前可得到最好临床证据，同时结合自己的临床技能和经验，尊重病人的选择和意愿，三要素拍板就叫循证医学，非三要素拍板就是经验医学，循证医学不一定是中医中药，这样的结果病人和形成诊治联盟，为什么循证医学被人如此欢迎。循证医学不是从天而降的，它和经验医学之间的关系是处于蓝、胜于蓝的关系。 本来经典的循证医学纯粹指医生对病人的诊断，循证思想最多的各国政府和WHO以及各级管理部门高层决策上面，叫广义循证观，是管理理念的飞跃，强调做任何事情都应该以事实为依据，不是拍拍脑袋出来的，第二随着新的证据的产生要不断地更新，叫与时俱进，不是听一个方案，从今以后几十年如一日，第三循证医学不是教你写书，写文章的，教你解决问题的，用当前最好的证据指导实践以后，到底效果如何？还要加上后效评价实践的效果，如果不好，或者不完全好，你需要继续改进止于至善，结果是强调实事求是，提高决策的科学性，注重决策质量，提高决策的成本—效果，这一点为所有各个层面的决策者所欢迎。 循证医学有什么特点，谁也没告诉我有什么特点，这是我总结的，我觉得有四个特点，证据是循证医学的核心，在实践过程遵循四原则、五步法，多学科交叉，集成优势，所以我们叫系统论，基于问题，立足于用，以人为本，在医疗服务行业里头是指两个以人为本，病人的满意度和我们的技能知识和服务意识。 证据有哪三个要素，可以号称证据的东西很多，所以首先把它拿来分类分级，把相同的东西放在一起，只有同质的东西才可以算哪个更好、哪个差一点。第二，有了证据以后不断更新，除非从此以后盖棺定论，消灭了疾病，否则一直不断更新，因为有不断新的证据的产生。第三，有证据一定都说Yes吗，不见得，循证医学明确提出基于证据下结论，有证据证明YES就肯定应用，有证据证明NO，就停止，不要用，占70%，还没有证据证明YES、NO，没有证据证明YES，我们想当然一定认为NO，因为NO还有NO的证据，说NO，NO也没有证据。有无数的不确定再继续研究，一个个做出来。佘教授，我第一次见到他，这个报告是非常漂亮的报告，人们在探索从不知道到知道，证据的三要素有YES、NO和不确定。 证据要分类，在座各位都是临床大夫，按照研究的方法来分，就可以分原始研究和二次研究，常常说高级别证据，最好当然是原始，大量多中心原始证据，现在实际上拿到是二次研究，比如系统评价、决策分析、经济分析等等。第二，按照研究的问题分，如果是临床研究，人体实验，如果用用户需要来分，各位是医生，常常用到系统评价、临床研究指南、决策分析、临床手册，如果你是院长和主任，决定这个医院是不是进这个设备，淘汰那个方法，买这个药不买那个药，不是你说的，必须要证据，这个证据是什么，卫生技术评估报告，除了评价卫生技术是否有效和安全，还要看是否实用价有所值。你是专家你害不是专业所内的病，变成卫生技术的使用者，你需要了解关于我这个病全世界教育现状，看看健康教育材料，是循证的，所有依据都是循证研究的证据，但是版本是科普的版本，初中文化以上程度以上看得懂，按照用户的种类来分。如果现在真的要找治疗有四个渠道，第一个就是公开发表临床证据，第二个就是灰色的文献，集结成册，但是没有发表，公开查查不到，在行业内部很容易看到，不要小看这一个，这上面的东西你仔细观察一下，如果用一百篇的话，最终发表成全文不到20篇，当初为了发摘要把大的拆小的，发文章把小的整大放出去，大多数阴性结果和没有结果，那样的东西没有发下去，但是它是科研的真实，如果要换临床研究真实面貌还有一大堆阴性或者中性的结果在灰色文献里面。我们只看发表的就会给我们误导，凡做实验肯定是YES，其实不是。 最前沿的问题，在研的临床研究证据，现在世界上每一年有大约十万个原始临床研究，遗憾的是，各整各的，大多数低水平重复的，浪费大量的资源，有一个很大的举措，要从开始要注册，而且要规范化的报告，网上信息，如果不是有很强的识别的能力，别看那个，那个有一点吓人，可以不负责任，说完了信息就没了，老记住曾经哪个人说过，到时候连尸首都找不到。 证据的分级。证据分了类以后，把海量的信息拿来分类，差不多都是关注这一个问题放在一起就开始分级。在证据分级上面14年间循证医学界走过了三个历程。第一，老五级证据，这个证据把所有号称临床实验证据的都分为五级，级别从高到低逐渐降低，但是全世界的循证医学专家做了14年的随访，发现好是好，能达到这个要求的太少，医生终于想要查证发现无证可用，就演绎到2001年英国循证医学中心，变成现实可操作，也体现分类分级的概念，但是眼下能用的，就分成新五级，把第一级证据降了一格，符合现在能找到的临床证据的情况，同质随机对照实验系统评价，很好，但是不多。单个质量很高的RCT也算，但最重要的，比如急性坏死性胰腺炎，严重的禽流感，大多数会死的，有一个活的就是一个例子，如果这个例子还可以重复还有若干个，全或无的病案系列也是第一级的证据，深圳治疗全世界最重的非典，这个病人用了60多万块钱，这个事情不完全申请得奖赶快报告。第二级的证据，把同质队列研究的SR，单个的队列研究也算，结果研究和生态学研究也算，中美两国肿瘤学家在我们国家做二十年限长调研，从生态研究开始，这个研究并不是RCT。第三类同质病例对照研究的SR，单个病例对照，把第一级第二级分别分成八级，就可以在实际操作中更可行。有人问我新五级哪五级最好，老五级最好，但是现实不可性，当前不可得，我们不得已降一格，当前有证据可用。当我们整个水准提高以后，哪个最好，我个人认为老五级最好，这个事情有很大的缺点，号称能够称得上医学证据不仅仅是人体实验，不能把什么东西一下子整到人的身上，这涉及到伦理学的问题。 新五级的证据不仅把证据的级别细分到现实可操作，而且把它分类到临床可检索，何以见得？这个证据是指治疗或者预防型，或者找病因或者危害的证据，大概可以这样分。实际上它还有愈后的，诊断的、鉴别诊断的、疾病的流行病学调查、经济和决策分析，都是证据，做得很全面。这样做并没有考虑生物医学证据全部的内容，很多体外实验和动物研究的实验，这张表是之后再出来我个人极其欣赏，我本人做抑制免疫研究的。这是在21世纪以后新出现新九级证据标准，跟国际上生物医学发表文章的趋势一模一样。第一级的证据，系统评价，几乎有一篇发一篇，第二个就是随机对照，第三类队列研究，第四病例对照研究，第五病例系列，如果专家老是在看这个病，就有病例系列，第六病例报告，当然不是感冒伤风报告一下，中央疑难、新的或者复杂的就可以报，总共所有号称生物医学证据分成九级，前面六级都是临床证据，就凭这一点，对20世纪发表文章态势做极大的修正，非常有利于中国以病人最多、人口最多、实践者最多的资源优势转换到哪里去，这非常活的一个事情。 原来在20世纪最得意发表文章最多变到第七级，专家意见，大牌杂志编辑部的意见，哪发明者自己的主意，这已经变成第七级证据，第八级的证据动物实验，20世纪谁都要做动物实验，不做动物实验发表不了文章，第九级证据体外实验，非常大的变化，而且在世纪交替这几年有很大的变化，这是循证医学贡献之一，二十一世纪以人为本，所有的研究都要用到临床检验，如果不行就不行。 循证学很有用，具体实践一天看一百个号，各个查证，没有问题就不需要查证。实践循证医学有四个原则，基于问题的研究，有很多问题怎么办呢，选影响面大的，争议很大的，凡是确定研究的问题，遵循证据的决策，不是自己向当不是找几个专家决策，循证医学不是教你写文章的，教你解决问题，因此关注实践的结果。实践的结果出来之后后效评价，止于至善，佘教授的报告就是很好的循证基础研究报告，后来哪些经得起检验就存留下来，还有哪些问题还要接着做，这就是很好实践的过程。 五步法，确定临床问题的时候，确定PICO循环，P是指确定的问题是关注人群的问题，还是一个病人的问题，是人群还是病人？第二用手术治疗还是药物治疗，还是理疗，这是干预措施。选择实验的干预措施一定找一个金标准对照，那就是对照。治疗下来的结果怎么样，终点指标，可以辅以中间指标，我中间指标证据强度不如终点指标好。第二，循证医学查找此前所有再分类分级。严格评价是否真实是否可靠，是否能够用于你的病例，三个结论，YES就推荐临床应用，NO就建议废止、停止临床实验，否则打官司都打不过来，第三就是不确定，应该放弃吗？不确定不等于NO，应该继续研究，凭这一点，我们做临床研究立题的时候，应该用查证代替查新，但是查证没有证据证明回答了这个问题，很重要，依然需要研究。 去年的10月份循证医学创始人之一就提出来证据是永远不够的，必须靠终身教育不断更新知识。 在全中国全世界到处推广循证医学实际上有两种模式，90%或者95%以上的人都是有问题有证据就查证用证，查到是实践指南、循证证据手册，其他证据，不止一个证据要判断哪个好，5%—10%很重要，确实很重要，但是没有证据，比如非典，从那个时候积累治疗费典的证据越来越多，为此展开原始研究、二次研究和方法学研究，查证用证和创证用证。 查证用证怎么查？抵触一个问题，列出一系列可以查找的数据库，有文献质量，质量高数量多，综合分析得出结论，哪个是当前最好的，临床或管理的使用，后效评价，如果很好，就上升为新的证据，如果不好不全好，没解决的问题再来。但是如果第一次检索的时候，第一个库没有，换成第二个库，第三个库，第四个库，查完了都没有，你必须要做或者是查到了，数量不够质量不高都不行，这时候需要重新创证用证，肯定世界没有做的，或者做没有结论，你就是原始创新，确定临床研究有很大的好处。 无证征创证用证需要若干个团队集体工作才能实现，找到一个答案的问题，我们需要做原始研究，需要靠临床流行病团队帮我们设计高质量临床实验，保证得到证据是科学的，然后评价临床是否长期有效安全，如果YES交给很多医务人员做，很多医务人员不知道这个结论，他们需要有一个培训。如果这样的结论交给政府做决策，是否长期适用，是否价有所值，如果国家买单，卫生技术评估，评论做出来再做YES，交给政府决策，但是政府官员还不知道，还有一个机构要出现，就是循证医学中心，循证医学中心的工作就是培训人才，传播证据，推动实践，教会政府的管理者和医务人员甚至病人，世界上生产好的证据，从哪里拿，拿到以后怎么用。用得好的就成为新的证据指导新的实践，用得不好，或者不全好又回过头来，英文只有一个词，中文有循证医学、实证医学、求证医学，我选择了循证医学，考虑到两个内涵，绝对的遵循证据，这是循环往复的过程，我选择循证医学。 第三个特点，多学科交叉和集成的优势。循证医学为什么会产生，因为21世纪简单六个问题靠简单的传统方法解决不了，医学界的医学家整合当时世界上已经有的流行病学、统计学、临床流行病学、信息科学、计算机科学用得上的证据和知识，整合起来创造循证医学。用得越来越宽泛的时候，需要更多的东西，仅仅从医学领域已经从临床医学拓展到预防医学、中医药学、药学、妇产科学、口腔医学等等，面很宽，同时整合其他相关科学更宽泛，管理、社会、经济、法律、信息、计算机，它的发展也会整合方方面面的此时此刻能拿到所有可以用的东西，推动临床事业的发展，它是多学科、交叉和集成的优势。 举一个简单的例子可以看得出来，航天飞机可以上天，是哪一个技术，不是，是很多的技术，但是最高明的技术是整合所有这些技术完成一个目标的技术，这叫系统论。 循证医学的发展。循证医学的发展只有14年，产生的时候就是为了把多病因性治病效果提高，在14年发展间，它的发展至少体现在四个方面，关注的主体在发展，尤其引人注目首先用在决策和管理上，WHO基本药物筛选，图书馆的建立和肿瘤图书馆的建立和所有重大决策等都采用循证医学的证据。第二，联合国要解决全世界生命和科学，也在强调证据。 第三，APEC经和组织解决地区，人口与健康相关的问题全部采纳循证医学证据，我被选中，我在西部一个基层的教授，为什么会被选中，就因为我做循证医学。科技部、卫生部、SFDA、计生委、中医药管理局“十一五”重大课题立项重大实践指南等等采纳循证医学的证据。教育改革，2005年世界该与委员会把循证医学作为全世界21世纪医学生最低基本要求，做一个医学生离开学校必须懂得循证医学，大多认不是懂得循证医学研究而是懂得循证医学的理念在基层条件下使用循证医学的证据。由此教育部和卫生部联合办公，做一系列的改进，教师教材法的改进。国际上召集8个国家20个科学家一起反思，20世纪全球医学教育有哪些做得不够，我有幸是20个专家的一个，中国就我一个，跟他们一起反思，我们就发现我们过多忽略医学教育和医学服务、医疗服务的本质是为病人服务这一点。因为这一点整错了，所以21世纪改过来，以人为本。 第三，实践指南，大家可以看得到，医师协会计划生育委员会药监局有各种各样循证实践指南，包括工程，药剂、护理、医学、什么是循证指南，制定这个指南证据基础是什么，是几级证据，因而推荐用强度是多少，不是一个版本五十年之后还用。第四，全世界WHO牵头每年要做10万个以上的临床实验，但是重复很多，因此现在在抓，从一开始做临床实验就要注册，而且授予唯一的注册号，于是全世界只发表唯一注册号的临床实验。好不容易做出来，报告又不规范，再有一种科学家制定各种临床实验的报告规范，做出来以后，都按照他的规范写出来，然后发表。这两个标准化是保证全世界临床实验在标准化基础上走向国际化和共享技术桥梁。 在这14年间，由于使用范围在拓展，所有理念在发展。1992年提出循证医学时，重要要看治疗效果，经过14年的发展，在这各领域里边，最前沿的问题是循证诊断学、外科学，包括中医CTM也在这个范畴。90年代中期，96到66年间，美国人和英国人一起，这个概念很好，怎么不可以把它用到公共卫生上面呢？于是把循证思想和方法用在指导一个国家或者一个地区公共卫生公共体系公共产品上面，这次在非典和禽流感防治当中全世界一下子起来，因为有那么多年的铺垫，这是第二个理念的发展。 第三，我本人是学医的，但是我不搞临床，我也不搞药，我一直做基础研究，但是我又在管循证医学，为什么给医生生产的东西，政府这么喜欢，长期观察过程中，我基于事实我提出广义循证，2000年提出来，可以把它演化，可以提高，于是在2004年正式撰写EBS，强调各行各业各层面的决策都在强调决策的科学性和成本效果，重视信息的加工和第三方的权威评价。我认为这就是循证科学的内涵，卫生改革基本失败第三方权威评价，依据那些指标。中国卫生服务整体还在中等水平以下，在WHO年报这样说，有五个指标，最好排138位，最差188位，拉平144位，一共192个成员国，这样的事实是不是第三方权威评价。 这样一演绎过来，这样的理念和方法就可以用到远远超越生物医学领域和范畴以外其它的学说，在更大范围内接受建议。我个人认为，这三种情况都是基于循证医学的理念和方法，大家关注的主题不一样，使用的场合不一样，关键建立符合循证医学原理，又适合问题的方法学，核心的问题就是研究方法学，把方法学一解决，又解决很大的一块，这是很重要的一点。 第三，方法学果然在发展，刚刚开始的时候，一定RCT，也不见得，有些东西不能就RCT，像严重禽流感，你能做RCT，拿哪个做对照，你敢吗，不敢，只要有价值，大样本多中心的实验算，一个病人的临床实验也算，大量研究非RCT，个案都算，还有特殊交叉领域的研究，比如我们的外科和诊断性实验，包括我们现在很大需求健康教育以及我们刚才讲的基础研究和应用管理研究、管理研究、教育研究，符合特定问题方法学的研究。 把研究者研究的结果很快转化成为让实践者可以很容易跟上去，包括各种各样的方法学手册，这些就是研究发展。 这一位先生就是赫赫有名提出循证医学的人，他是加拿大的学者，他在去年10月份提出来，应我要求，把他写成文字，他本来开始口头上说的。他作为第一个提出循证医学理念的人，他预测未来的循证医学发展的方向，他说有五个潮流，全文发表在我的杂志上，我带了两套最新的杂志。特在里面提到未来的发展方向，他本来是研究最经典循证医学，要采用循证医学的方法教育医学领导人，为制订指南和提供导向的人提供循证指导。开发领导者，开发决策者，你现在做领导和决策，如果不懂得循证医学原理和方法，是很难为情的。继续撰写为临床医生提供循证指导优秀、易读、实用的医学教材。一定让未来的医生懂得使用证据，但是要编得与时俱进，编得切合实际，最好的证据都是国外的，我们要本土化。第三，医生一定要改变我们经验行医的行为，加强循证的实践。第四，要研究怎样把我的临床决策诊断和治疗的决定和病人意愿联合在一起的最好的方法，而不是一厢情愿，有这些方法，你决定吧，病人说我不懂，就到一边，要研究怎样把两个优势全部整合起来的方法。第五，应该把循证原则包括系统评价和META分析方法用于全世界卫生决策，这不是循证科学观是不是广义循证观，但是我比他早五年，他去年才提出来，一个真正的学者要善于思考。 我现在用例子给大家讲一讲。原来病人以为抬进医院就安全了，你在医院当中你发现不是，有很多的风险因素，是可以控制的而我们没有做好。卫生服务绩效与公平性、可及性，世界排行最后三位，我们的排行不高的。第三，证据既然不多，我们怎样生产高质量的证据呢？高风险环节举例。误诊，中国医学误诊文献数据库，近十年来，组织白求恩国际和平医院的三十多位专家，对1990—1997国内两百多种临床医学期刊上误诊文献中46万份报告病例进行计算机处理，发现四分之一，12.8万份误诊的病例，统计下来的结果，我国90到97年间，临床医疗总误诊率27.8%，全世界同期的五误诊率是25%，跟它差不多，差不多高三个百分点。病人并不是安全，尽管我们大家都是医生。 这样的误诊率，27.8%的误诊造成的结果到底怎么样？误诊了，但是没有造成后果大约占60%，误诊造成误治使病情加重36.58，误诊误治不必要的手术扩大化的手术1.52%，误诊、误治，病情恶化，甚至致残或死亡的4.14%，由于误诊给病人造成不良反应和不良后果的40%，致死致残4%，造成不必要的手术和手术扩大化1.52，我们只说终点指标，没有说由此造成经济损失。 分析一下为什么会有这么多的误诊呢？医生经验不足占了25%，可以通过问诊和体格检查做得到，但是粗枝大叶占7.3%，没有选择特异性的检查项目占17%，检查了，过分信赖检查的结果，忽略自己经验占14.7%，这四项加在一起差不多就是74%，我们稍加注意，可能就会改进这74%的误诊，74%再乘40%，后果是惊人的。 院内感染，进到医院才惹上的，这也是一个危险因素。根据全国医院感染监控网中心对全国126所医院检测结果显示，98到99年间，126所医院感染率是3.92%，经过两年以后，上述126所医院人次感染率上升到5.22%，历次感染率上升到5.58%，感染的分布是内科大于外科大于儿科、大于妇科、大于产科，感染的部位呼吸道大于泌尿、手术、大于胃肠道、皮肤软组织，可见病人进了医院并不安全，还是有风险的，这一点不能不承认，原来很不想承认，但是真的，在内部一定要说。 这是我所在的医院全中国最大的医院，2003年8月住院患者院感调查率的调查，内科性质的科感染率30%，现患30%，内科和临药科感染率0，最高脑外科，眼科和烧伤整形科和疼痛科感染率为0，结合和皮肤感染率为0，同一个条件做到没有院感，这件事情经过努力可以做得到。我们医院上述的情况来看，感染最多的是下呼吸道感染，占44%，泌尿到和皮肤软组织感染9.4%，深部切口7.69，这样的事情你们也可以做，一做会发现，还是有问题，循证医学研究就从问题开始。我院2003年8月份真实情况下感染现患率5.24%，历次现患率5.57%，院感率大于10%的科室：血液科、感染科、脑外科、干部病房、肿瘤生物科。这是现状调查，大家都做，中国的问题就浮出来了，浮出来就可以解决。 第二个事情，抗生素的滥用与耐用问题。艾滋病很可怕，死这么多人也很可怕，1998年抗生素耐药感染已成为感染所致死亡的主要原因，死亡人数超过艾滋病，接下来是腹泻，结核对阴治疗的疾病，为什么死这么多人因为耐药，然后就是疟疾，全世界98年的趋势，这是很惊人的，把此前所有整合到一张表上非常容易看到全世界现在的流行趋势。 耐药这么吓人，它的传播有多么快，肺炎球菌耐药菌引起的死亡超过艾滋病，这个病最先在西班牙找出来，西班牙是欧洲的小国，六大州除了澳洲没有去，每个州都有，这是惊人的传播数，但是我们可以控制，按照医院对多种抗生素耐药情况，这是世界的，大家可以看得到，在13个国家，13个国家里头，对多种抗生素耐药的疾病小于10%只有一个国家，你可以想见这个事情有多么严重，耐多种抗生素，这种情况能够想得到。九十年代各国住院病人肺炎球菌青霉素耐药情况，韩国已经达到90%。 美国在ICU和非ICU感染万古霉素肠球菌的比例，病人在病房恼火送ICU，ICU病人很重，这样就解决了，在ICU里面感染的比例从不同年限追踪，一支笔非ICU感染比例要高，谁带来，在座的啊，该不该你做，该你做，只看一个病例没什么，但是统计一下看很可怕。 英国是一个老牌的帝国主义，每一件实行很保守，相比美国它是很保守的，而且它也是循证医学发源地之一，它在每一个地方卫生决策都是它做得最好，看看现在在英国的市面上，上市的药对临床的效果到底如何，这是它的结果，把英国批准上市的药，当作百分之百，真的对病人产生了好的效果，利大于害是旁边这一个，四分之一强一点，做得害大于利的，四分之一少一点，都是国家三令五申严格审查上市的药，在人群当中使用的结果是这样子，还有一半没有证据，没有效果，有没有效还不知道，但是不知道有没有效，还没有研究占四分之一还要强，肯定知道它是没用的，不知道它是否有用，但是已经在研究只占四分之一还要热，这个现状中国做出来比这个吓人得多，大大拓展了你自己的视野、思维，开阔你的眼界，这个问题这样子看的，你作为一个专家你的意见有局限性的。医疗风险是确实存在的，不是一个国家，是世界上所有的国家，没有哪个国家把它处理好，既然这问题，而且是全球性的问题，WHO就要解决，它要循证监测和管理医疗风险，它在02年5月关注病人安全，要求WHO总干事采取行动促进病人的安全，建立多个工作组开始系统研究存在什么问题，产生了什么危害，应该用什么方法收拾。2004年元月报告进展的情况，10月份起动全世界病人安全联盟，主题很鲜明，确保无害。这个行动目的推动公众和政府提高对病人的认识，改善卫生保健服务的安全性，加快制定病人安全政策与实践，有六个行动计划，全球病人安全的挑战，病人为病人安全，病人安全事件分类，病人安全研究，病人安全策略，最佳实践指南，这个会在WHO一开，在各国，包括在中国都开了，这是全球性的行动。 WHO这样做了，2005年卫生部提出建立和完善国家医疗质量保障和持续改进的设想，包括医疗设备人员和机构的准入体系，控制体系，评价体系，检查监督体系，信息监测预警体系以及医疗风险保险制度。国外医疗风险监测管理的法律法规研究，这是医师协会在做的，东西这样发表了，从杂志第一期开始的，这个已经有了。这是第一个问题，病人安全和医疗风险 卫生服务的绩效与公平性和可行性的问题。WHO率先来做，循证调整，基本药物，现在世界上的药物有多少，超过十万种，但是WHO192个成员国推荐药物有多少，最早是360种，65种，现在已经调整到325种，最后再调整316种，固定规模实行微调，都依靠循证证据。我本人是它的评价委员，全世界17个，中国一个人就是我，我做了两件评价，为什么选我，因为我做循证医学，妇女儿童永远是永恒的主题，永恒重要的课题，循证的监测，以前一直在监测不良反应，但是没有怎么合成那个证据拿出来用，现在要循证再合成这个证据拿出来使用，循证合理用药。正而八经提出来12个关键的措施促进全球的合理用药，建立多学科交叉的国家机构协调药物利用政策，第二个是采用临床实践的指南。 第三是建立和使用国家基本药物目录，但是我们这个国家，我从2002年被要求帮助做这件事情，我们国家不是一个目的可以解决问题，应该在总目录的情况之下，这个目录应该这样，调血脂有多少类药，每一类药有多少种药，每一种药维持的时间以及费用，提供这样的手册，让每一个地方根据经济情况自己选择，而不是规定几种，虽然制定了基本目录，到底怎么样使用，我们国家是一个国家四个阶段，最富的上海、北京、浙江，最穷的和一个最穷国家没区别，这样一个国家怎么用一个目录，这是不行的，应该建立和使用地区的实践目录的问题。 第四，建立地区和医院药物和治疗委员会，集体决策克服专家的预先性。在本课程中，基于文物的药物治疗培训，这个想法是我提出来，当时大家都在笑，我在评审时提出来，首先应该普及教育，教育未来的医生，而且这个教育还应该走到中学、小学里去，让他们拒绝小病吃大药、吃贵药的行为，监督审计和反馈，使用独立的医学信息，就是生产证据，它才能保证。第三方权威评价，公众的药物教育材料，避免错误的财务激励，建立恰当的强制性的规章制度，必须要有法律法规。第四，足够的政府投入，以确保药品和医务人员可得，都是中国人在北京，上海享受到医疗服务在偏远的山区绝对是两个世界，就是可及性的问题，为什么看病这么贵，首先就是难了，路费就增加了，这就是个问题，所以要确保药品的医务人员可及性。在座的各位是医生，我看看，这个例子是大家都知道的，小汤山极其成功的例子，两个月的时间，680位非典，除掉7个死掉，其他痊愈，这是我们国家做得非常漂亮的事情，而且相对最规范。这个实验结束以后，我用病例资料做研究，评价一下使用药物的情况。为这一套小汤山资料的总结，我们系列推出五篇文章，这个病案系统做什么用，第三，用这个东西来做药物评价，我想举这个例子。目的就是调查分析，这个作者是药物研究所的所长王睿教授，目的就是调查分析小汤山680例临床非典患者治疗期间的药物利用情况，当时真正的情况是，一组专家统一诊断，下处方，那是专家诊断的，再把这个东西计算机分型比一下。 合理用药，什么叫合理用药，是有指标的，我现在介绍的这个指标就是WHO的指标，在座的各位都应该了解。 合理用药评价指标有几个，第一就是DDDs，DDDs是成人每一天限定日剂量，最多用这么多。在这个文章里头，他们采用DDDs采用WHO和我们国家第15版药物学确定的剂量，有很多收载的品种没有WHO规定，新编药物学没有。 这个是最关键的指标，等于一是最好的。另外一个就是用药的频度，用了多少天次就可以算出来DDDs，最后还有一个指标是毒副作用，最后WHO药物不良反应因果关系判断标准及分级标准，全世界都可以用这种办法。 结果680例60天里一共用了17大类359种药物，把359种药物和卫生部、中华医学会推荐的SARS治疗方案和小汤山患者的药物利用情况比较，可以发现，等于一的刚刚30%，小于一的有37%，大于一的33%，治疗方案中抗生素仅用于实验治疗的继发感染，而小汤山多为长工使用，这么高水平的还有这样的问题，自然方案中不推荐长期、大剂量的使用激素，而小汤山激素用药金额居所有药物之首，人均费用、日均费用分列第四、第五。 我觉得很了不起的就是最后的结论，小汤山SARS用药存在不合理现象，有待进一步规范。对于这样的现在，我们卫生部96年同意申报成立CHicc，世界全只有17个国家89个参与者，现在有470人是中国人，97个国家里生产大户，中国位居第七。而且高于德国、新西兰和西班牙，我们比它们多一倍，这个让我非常的兴奋。我们是唯一一个发展中国家，其实我们是最年轻的一个中心，99年3月才批准，在12个中心里有三个发展中国家，有巴西，还有95年成立南非，但只有我们进入前十位而且是第七。2000年改革机构推动开展HTA，科教司成立卫生技术管理处。2005年推动临床科研，重大疾病防治，这些都是卫生部采取的行动。我现在再举一个例子，乙肝的抗病毒治疗药物的效果和成本之间的关系，尤其是长期效果和他的关系。卫生部为规范的治疗提供依据。这是我带我的研究生作的，我们是想要看看慢性乙肝的评价指标，第一个是临床到底有没有效果，第二，抗病毒的意料比较如何。接下来看看成本，然后看对国家的预算有何影响。我用发表的文章做，所以我去找RCT找了解评价，我再找经济学研究的文献作经济学评价。 我的检察结果，纳入了12个研究，有8个中国研究分别是实验研究和数据库研究，观察时间是一年，国外有四个研究他们主要做模型研究，他研究30年以后的成本效果干预的措施就是以拉米夫。评价方法学的质量，方法学的质量很复杂，如果这个分越接近一，说明这个实验的质量越好，最好的四个分别是90几和50，全是洋人，一个在33%到50%，一个锁定在28%。证据要分类分级， 第二个，本身的质量怎么样，第二要看看这个结果能不能用到我的情况，第一个结果就是洋人的实验质量比我们高，第二个是高是高，能不能用我的情况呢？美国的实验成本测量和资源使用方面跟我们国家有很大的差异，很难用到我们国家。澳大利亚和波兰临床诊断情况和中国的相似，但是它单位成本明显差异较大，也无法用，无法本土化。 第三个，中国自己的质量，由于中国成本和效果的数据都来自于中国的情况，本来有八篇，但是他们各选各的指标，拿都拿不拢，缺乏顶层设计。 这个效果，澳大利亚做了40年随访，确定拉美福鼎比IFN—α获得3.1个QALYs，成本更低。波兰50年随访，拉米福鼎IFN序贯治疗较IFN—拉米夫定序贯治疗和单用IFN—α成本更低，效果更好。多活一年需要多少成本，这就是政府和保险公司决策的依据。 这张表有两个指标，第一个指标质量调整以后的生命年，我调整了，大家都是健康活着的年来算，从20年一直到30年，纵向把费用调整成美元，第一个绿颜色在这里，一生都在治疗，但是就没有抗病毒治疗，结果费用最高，效率最低，一直在吃药，不是吃抗病毒的药物，但是治疗无效。第二个点，这个点是用干扰素α治疗，价格第二高，效果第二差，但是已经活到20年以后地第三拉米夫定，价格第三高，效果第三坏，第四费用很高，效果很好，钱不符。在25年左右那个，先用α再用拉米夫定，紫色三角形，你可以看到，费用是比较低的，活得也比较长，这个还可以，但是如果把α再用十字，活得最好，费用最低，打X先用拉美α和阿定福维，这样的事情对于一个年轻乙肝患者来讲，需要治病长期的投资，我们以前临床医生证据没有的，但是稍加注意，我们就可以生产这样的证据，这样子的证据，对于医生和决策者和病人来说都是非常有价值的决策依据。计生委03年循证制定计生药具政府采购目录，05年循证建立上市后药具的风险监测、评价与管理体系，我被请去做统计分析和决策分析。 高质量临床证据生产。循证医学证据确实比我们自己的经验要高明一点，这样的证据有多少呢，数据库有各种各样的证据，有全文摘要，有方法和决策分析和经济分析等，系统评价以这个为例，内科的文献数量最多，差不多是在30%，所以各位要找的话是很容易的，64个语种，从将近50万份原始研究当中整合好。 第二个多是外科，外科占的16.41%，但是外科医生平常在生活当中比内科要牛得多的样子，实际上证据枢纽只有三分之二，因为方法学没有完全解决。妇产科大于占2.1%，儿科占2.44%，这些东西都是有证据，全世界的同行为同样的困扰人类大的疾病在生产证据。 外科比内科低三分之一，91年到2005年15年间，无论SR和TETA分析总量或外科领域均成倍数增长，外科比例在每个时间段都只占18—19%，这是很难过的。为这样的事情，于是就有学者在那里研究，为什么外科学临床，外科不比内科医生笨，为什么他们的东西少一点，研究目的确定外科领域RCTs数量和质量。 结论，外科RCT比例小，由外科医生完成得少，在外科杂志上发表得少，反映几个问题，外科要获得资助不容易，外科的方法学不完善，因为做得少，外科医生缺乏做RCT的经验，借鉴其它研究设计帮助我们完成更多外科研究。 八年以后，NIH有人研究，NIH近年来是外科研究的趋势，NIH是不是歧视了外科，对它的资助力度和成功率以及选择评审专家评审的比例是否有任何不合理的地方，我们也只看结论。外科的标书中标率、课题获奖率、外科医生参与同行评议率确实低于其它非外科科室，这确实是一个问题，2002年应该采取多种策略改善这种趋势。 我再回到这里之前，7月21号到29号恰恰在美国波士顿参加今年全美器官移植年会，五千多篇摘要，我的实验室投了20篇，中了16篇，有一篇就是我本人的。泌尿外科投了8篇中了6篇，专门做基础研究，都是系统评价。在这个会上我才知道，美国NIH看到这个现象，在06年财政年度拨款45亿美元用来开展在器官移植领域研究，循证医学研究结论和发现的现象和问题，对于高层决策影响是惊人的。我回来以后马上参加科学自然基金的二评，马上把这个思想带进去，如果我们还在这里，从基础一个设想到一个设想，从一个设想到小耗子，以为可以到人，不是的，我们不可以全部否定光，一定认识同一个时间别人在做什么，我们应该大大加强在这领域关于临床领域的趋势。 WHO正式开始把世界上现在做的十万个以上的临床试验从一开始就入口把关，全部实行注册，一旦认可注册就给你一个号，就像我们现在生孩子准生证一样，一旦把你纳入进去，就全程指南监控，从标书就开始审查，是不是真实的，是不是科学的，是不是正确的，全程跟踪，直到做完，这样严格检测下来，副结果照样是结果，这是一个惊人的事情，我原来觉得做不到，但是他们做到了，这很了不起。我们是WHO通知二十个机构一个，我是最后一个，但是我是它的机构，我们去年10月份已经开始注册，而且中英文同时。中医要发表，写得不行，有多不行呢？全世界循证医学专家用14年的时间，号称RCT的文章合格率全世界平均不到2%，中医好不容易做得RCT，因为写得不好，98%不能做证据，写的问题还是很大的问题。加拿大和英国的科学家从97年开始研究这个问题，2001年正式推出来，把临床实验写得规范叫从出口处把关。这两个关一把，我们可以看得到、想得到，而且世界上从05年7月开始只发表有唯一注册号的临床实验，我们能够期待，从2006年以后发表的文章都是高质量的，这件事情太漂亮了，这三个是最大的区别。 这个报告的规范有各种各样的，红颜色的方块就是我和世界首席科学家一块联手牵头的，所有这些临床报告规范都是洋人在牵头，只有一件实行中国人参与其中，循证医学，中国有25位CRM专家参与，我们生产出这样的证据向全世界发表。 我们已经打开在线注册，我们中国46家杂志也和我们一起发表成都宣言，愿意自愿优先发表唯一注册号的临床实验，在今年4月份亚太地区循证医学研讨会46个杂志的主编，我旁边坐的就是WHO的官员。 如果各位要找我们的话，这我们的地址。我带了两套4、5、6、7期杂志，中国和世界上关于循证医学最新的进展和实际做的情况，谢谢各位！