临床科研的误区及消除误区的策略

军事医学科学院生物医学统计学咨询中心 胡良平

  临床科研的误区 

在某些临床医师的头脑中可能存在如下误区： 第一，将日常临床工作与临床科研工作混为一谈； 第二，搞科研为的是发表论文，而发表论文为的是晋升职称，至于如何提高科研和论文的质量却考虑不多； 第三，认为临床科研很简单，就是总结一下日常的临床工作j经验，曾经诊治过同类疾病患者多少例，其中有哪些特殊情况，自己是如何诊断和治疗的； 第四，认为临床上的问题错综复杂，采取个性化治疗是适宜的，不宜开展前瞻性临床研究； 第五，不太重视伦理道德问题，在有些临床科研课题中，即使受试对象是患者，在未获得患者知情同意的前提下，就对符合纳入和排除标准的受试对象进行随机化分组，开展临床试验研究； 第六，有些临床试验研究，其纳入标准和排除标准制定得很不合理，甚至违反基本常识和专业知识，觉得临床研究很复杂，问题考虑不周到是合情合理的； 第七，在临床试验中，对患者的“依从性”重视不够，很多参与临床试验的患者合并用药的现象普遍存在； 第八，在临床科研工作中，严重违反实验设计的“随机、对照、重复和均衡”四大基本原则； 第九，在一些临床试验研究中，评价有效性和安全性的主要指标选得很不恰当，例如，将反映骨质疏松情况的指标错误地当作评价骨折愈合好坏的指标； 第十，对实验设计类型方面的知识缺乏应有的了解和掌握，明明要解决的问题是多因素的，却不假思索地选用单因素实验设计和单因素统计分析方法，把“t检验、单因素方差分析”和“χ2检验”视为处理科研资料的“万能工具”。 诸如此类的误区不胜枚举，导致的后果是：很多临床科研课题的科研设计质量不高，结论没有说服力；基于低劣科研设计的临床研究课题写成的学术论文，漏洞百出，再加上不恰当的统计表达与描述、严重误用的统计分析方法，使相当多的临床科研论文的学术水平极低。上述误区及其产生的不良后果，严重地损毁了我国临床科研的科学性与严谨性。 我国临床科研现状的描述 去年笔者组织近20位志同道合者对我国生物医学期刊论文中统计学质量进行了大规模调查研究。调查方法是：将我国500多种生物医学期刊分为16大学科，从每个大学科中调查影响因子位居前3位的期刊中的论著。重点考察论著中统计研究设计和统计分析的应用质量。调查范围涉及我国2006年生物医学类学术期刊共23种，涉及的论著约3,000篇，研究得比较细致的论著约300篇，以“对错误案例进行辨析与释疑”的写作手法写出的专著约50万字，该书将于2008年8月正式出版。调查结果是：几乎所有论著中研究的课题都涉及到两个及两个以上的影响因素，而在统计研究设计、统计表达和描述以及统计分析方法选择与实施上都完全正确的论著的数目所占的比例很低。尤其是临床研究论文，绝大部分属于回顾性描述临床诊疗过程和回顾性整理和分析临床资料两大类型。这些课题和论文在实验设计的四个基本原则（随机、对照、重复、均衡）、设计类型的掌握以及质量控制方面都暴露出不少问题。调查还发现：除了少量介绍新药的Ⅱ期和Ⅲ期临床试验的论文外，我国临床科研严重缺乏前瞻性的完全随机对照的临床研究。请看下面两个案例： 例1．【原文摘要】文中对35例自发性肾周围出血急症患者的基本情况、临床表现和检测方法做了大致介绍。未给出任何特异性的观测指标，也未见有令人信服的临床试验数据和统计分析结果，得到的结论如下：自发性肾周围出血的病因中肾脏肿瘤性病变居首位，尤以肾错构瘤多见。肾上腺肿瘤、肾血管疾病及腹腔内脏器病变也可引起腹膜后出血。CT可以准确而迅速地显示出血程度和范围。DSA（数字减影血管造影）检查对肾血管性疾病的诊断应属首先，同时可行动脉栓塞治疗，降低肾切除率。 例2．【原文摘要】文中对78例上尿路梗阻患者的基本情况、手术方法和治疗结果做了大致介绍，未给出令人信服的临床数字，便得出结论：在上尿路重建手术中采用腹腔镜辅助技术与开放手术相结合的方式，避免了困难的腹腔镜操作，并不明显增加腹壁创伤，却可以明显缩短手术时间，保证吻合质量，效果满意（这四个字出现在文中“结果”部分），值得临床推广应用。 请问：上述两个案例中所得出的临床结论可信吗？为什么？ 【对差错的辨析与释疑】以上两个例子如出一辙！其临床结论的可信度很低，因为它们纯属回顾性描述临床资料，没有设立对照组，任何肯定性的结论几乎都是原文作者的主观臆断，很像是“王婆卖瓜，自卖自夸”，其科学性与严谨性有多强是可想而知的！ 令人感到痛心的是，在我国临床科研学术论文中，绝大部分属于回顾性总结临床经验。由于在日常临床工作中，医师更多的是根据每位患者的具体情况采取相应的治疗方案（即个性化治疗），而令人信服的科研论文一般要求事先要设立合适的对照组、对患者进行随机化分组、治疗组与对照组均应有足够多的患者数、治疗组与对照组患者除了接受的处理方案不同外，在其他一切方面（如病情轻重、病程长短、性别和年龄构成等）都应尽可能接近。显然，日常临床工作与临床科研工作是有本质区别的，千万不可将其混为一谈！ 为什么临床科研设计和数据的统计处理中问题会俯拾即是 由于临床医师在高等医药院校学习生物医学统计学阶段没有获得足够的统计学方面的知识，生物医学统计学教科书、教学方法、教学时数和大学对统计学的重视程度，都远远不能使他们在统计学方面达到从事临床科研的要求。统计学教科书严重脱离科研实际，科研中必不可少的很多科研设计方法和统计分析方法，统计学教科书中很少涉猎，即使某些内容提到了，但刚触及皮毛就结束了。最严重的是，统计学教科书上对统计学思想几乎只字不提，因此，学习者几乎都把统计学视为“计算工具”，在学习统计学时常不得要领，无法做到举一反三，无法在已学的仅有的一点统计学知识基础上，通过自学去创造性地解决更复杂的统计学问题；统计学教科书上所写的内容基本上都是经过统计学工作者加工过的“标准型”，而临床医师在临床科研中遇到的几乎都是带有一定程度假象的“表现型”，只要每个实际问题中的“表现型”与统计学教科书上的“标准型”稍有出入时，盲目套用就必错无疑！这是导致科研中统计学误用率极高的根本原因！ 消除临床科研误区的策略 临床医师如何正确运用统计学？笔者建议临床医师采取下面三个举措：其一，在科研工作中，从科研设计开始，就与统计学工作者密切配合；其二，有计划地参加高水平的科研设计和统计分析培训班；其三，买一、两本比较结合科研实际的统计学参考书，循序渐进地去学习，并在统计学专家的指导下解决一系列科研实际问题，从而提高自己的科研设计和统计分析的能力。若读者有毅力，不妨做一做笔者编写的《医学统计实战练习》，您的科研设计和统计分析水平定会突飞猛进。 临床医师要想真正成为临床研究和统计学两个方面的专家，笔者的建议如下： 第一，不仅应具有临床研究方面的专业知识，还需要具备扎实和丰富的生物医学各领域的知识，以便有更宽阔的专业视野和更敏锐的学术洞察力，这是选取高水平的研究方向和课题的重要学术基础； 第二，在科研设计方面，不能单纯依靠专业设计，一定要强化统计研究设计的意识、提高其技能，千方百计地提高科研课题统计研究设计的质量。例如，一个关于治疗妇女更年期综合征药物的研究项目，历时5年，花费近5百万，但在统计研究设计上漏洞百出，不堪一击，到头来一切辛苦都付诸东流；又例如，一项关于骨质疏松研究的国家自然科学基金资助的项目，虽然课题完成了，论文也发表了，但科研设计有实质性错误，其结论是根本站不住脚的。类似的案例，在临床科研中不计其数。我们从这些用人民的血汗钱换来的宝贵的反面¾¬验和教训中应该汲取些什么，难道不值得我们深思吗？ 第三，临床医师应树立正确的统计学思想（即用辩证的、动态的眼光和方法去研究具有变异性的事物和现象，排除一切混杂因素的干扰和影响，从而找出事物变化的统计规律性），千万不要把统计学与复杂统计计算之间划等号。 正确运用统计学应该包括如下几个方面： 其一，要有正确的统计学思想； 其二，要永远以基本常识和专业知识为依据，不能凭空想象； 其三，要对统计学的全部内容有比较全面的掌握（例如，统计学究竟有哪些功能模块，实验设计最核心的内容是什么以及如何正确实施，各种统计分析方法分别有哪些应用前提条件和场合，同类方法之间有哪些共同点和不同点）； 其四，会将具体的实际问题正确地转换为相应的统计学问题（例如，欲比较两种测定方法检测结果是否一致，若检测结果是定量的，应该如何列表，选用什么统计分析方法处理合适；若检测结果是定性的，又应该如何列表，选用什么统计分析方法处理最恰当）； 其五，要能透过研究问题的“表现型”洞察其“原型”，进而能找到解决此问题的“标准型”，这就是笔者创立的“统计学三型理论”之精华； 其六，要明白，广义统计学实际上是由基本常识、专业知识、数学、狭义统计学、计算机科学和唯物辩证法有机结合而成的一门学科，不要将其神秘化，它就是帮助临床医生如何透过现象去看清所研究问题本质的一门具体的学科。 在参加过多次临床试验研究课题的评审之后，笔者惊奇地发现：生物医学科研工作者和临床医师在科研工作中，与其说¾¬常犯科研设计和统计分析错误，倒不如说更经常违反“基本常识和专业知识”！这是生物医学科研和临床科研中的一种“反常现象”。事实上，只要用一个“正常人”的眼光和思维模式去做科研工作，即使统计学水平不太高，也不会犯很多极低级的错误！ 综上所述，笔者仅从统计思维模式和概念上介绍了如何才能正确运用统计学，但这只是“纸上谈兵”，要想真正解决问题，需要从解决一系列临床科研实际问题入手，边学边练，方可事半功倍，大见成效。欢迎广大临床医师提出科研中与统计学有关的具体问题，笔者将尽全力帮您排忧解难；笔者更希望与广大临床医师开展科研协作，多做一些前瞻性的临床科研课题，在科研课题的设计上要舍得下大气力。若一个科研课题在科研设计上都是错误的，笔者建议尽早停止实施，以免浪费国家和人民的血汗钱；若有严重科研设计错误的论文尚未投稿，建议尽快销毁；因为有严重错误的科研论文一旦被发表了，不仅降低了我国学术期刊的质量，还会以讹传讹，有害无益！同时，也降低了论文作者的学术威望，实在是得不偿失！