无保护左主干病变应用雷帕霉素洗脱支架结果初步分析

北京安贞医院心内科 吕树铮 陈韵岱 宋现涛 柳弘 陈欣 宁尚秋

摘要  目的 评价雷帕霉素洗脱支架（Cypher，Cordis公司）在无保护左主干病变中应用的安全性及近期疗效。方法  分析14例植入Cypher支架的无保护左主干病人的一般临床资料、手术操作技巧、手术前后影象学结果、住院期间主要不良心性事件（MACEs，死亡、非致死性心梗、心绞痛复发等）发生、出院后随访等结果。  结果  j该组患者中50%以上表现为急性冠脉综合征；k65%以上的患者病变位于LMCA末端，累积LAD/LCX；l患者平均LMCA内径由术前0.81mm增加到了术后3.33mm；m所有患者住院期间无MACEs发生；n平均随访3.43±2.24个月（1 ~ 8个月），无1例死亡，MACEs事件为0%，1例患者术后7个月复查冠脉造影，原支架内未见明显狭窄。结论  Cypher支架在经选择的无保护左主干病变中的应用近期内是安全、有效的。

至今已有许多研究报告了选择性支架术在无保护左主干病变中的应用结果，对于左主干开口及末端三分叉病变，因支架发生再狭窄率较高以及支架植入手术风险较大，因此对于上述病变，多数患者选择了外科搭桥手术；但近1年来伴随着药物洗脱支架（Drug Eluting Stent，DES）大规模临床试验结果的公布，DES在不同病变中的应用结果令人鼓舞。本文作者自2003年5月起，截止2004年1月，已在218例不同类型病变的冠心病患者中选择使用了雷帕霉素涂层支架，同期25例左主干病变患者中，15例接受了选择性支架术（14例应用Cypher支架，1例应用了Firebird支架）。现总结如下：
一、对象与方法
1. 病例选择：自2002年6月至2003年1月，接受Cypher支架治疗的无保护左主干病变患者共14例，患者平均年龄64.07±10.27岁（39~81岁），其中男性12例（85.7%）。无严重合并证。所有植入Cypher支架患者术前2日开始服用氯吡格雷，300mg负荷剂量，75mg，qd；术后持续服用6-9个月。
2. 无保护左主干病变定义：为无自身右向左的良好侧支循环或既往史中无冠状动脉旁路移植术。左主干狭窄≥50%和或其他冠状动脉血管狭窄≥70%被认为有意义。
3. 手术方法及器械选择：
3.1 患者均经右股动脉穿刺，9例使用7F Judkins导引导管，5例使用6F Judkins导引导管。6例实行左主干直接支架术，余8例均使用直径2.5mm/2.0mm球囊预扩张（<10秒，8-12大气压）后再植入支架（<10秒，14~20大气压）。未使用主动脉内气囊反搏（IABP）、临时起搏器、灌注球囊。其中有6例患者中支架释放由左主干末端致前降支近端，无一例发生LCX闭塞或受累及致狭窄。
3.2 14例患者共植入支架33个，其中Cypher支架21枚，13枚植入LMCA；Firebird支架3枚，2枚植入LMCA-LAD；微创支架3枚；Pixol支架3枚；Penta支架1枚；BX sonic支架1枚；SORIN支架2枚，全部植入LMCA。LMCA选用的Cypher支架直径为3.0/3.5mm。其中2例患者LMCA-LAD病变串联放置了Cypher支架与SORIN支架（近端为SORIN支架），2例为串联放置了Cypher支架与Firebird支架（近端为Cypher支架），支架重叠部分（overlap）长度为3-4mm，重叠部分进行高压球囊扩张（14-16atm）。
4. 随访观察：住院期间手术成功率、严重并发症。术后随访采用1年内定期每个月门诊或电话随访，术后6-9个月再次行冠状动脉造影复查。
二、结果
1. 临床及影象学病变特点
1.1本组患者共包括稳定心绞痛6例（42.9%），急性冠脉综合征8例（包括急性ST段抬高心梗2例，急性非ST段抬高心梗1例，不稳定心绞痛5例）。
1.2 本组患者病变特点：见表1。从表1中可看出有50%的病变位于左主干末端，有近65%的患者同时合并其他冠脉血管病变。
表1左主干病变部位及累及其他血管病变比例

病变部位	开口 体部 末端/末端累及其他血管	5（35.7%）  2（14.3%） 7（50%）
合并其他冠脉血管病变情况	单纯LMCA  LMCA+LAD+LCX+RCA  LMCA+LAD+LCX+RCA +D1 +LPA  LMCA+LAD+LCX  LMCA+LAD  LMCA+LCX  LMCA+LCX+RCA+PDA	5（35.7%） 2 1 2 2 1 1

注：LMCA-左主干、LAD前降支、LCX-回旋支、RCA-右冠脉、D1-第1对角支、LPA-左室后支、PDA-后降支
2. 手术结果：见表2。从表2中可看出j术后所有病变无任何残余狭窄；k为适应左主干血管直径，常需要高压（>16atm）释放DES；l平均支架长度/病变平均长度比例约为1.7，平均支架长度/预扩张球囊平均长度比例约为1.2。
表2 接受Cypher支架治疗的LMCA病变手术结果

术前病变平均内径（mm）	0.81 ± 0.48
术后病变平均内径（mm）	3.33 ± 0.22
平均支架直径（mm）	3.11 ± 0.21
术前病变平均狭窄程度（%）	77.18 ± 14.91
术后病变部位残余狭窄（%）	0
术前病变平均长度（mm）	8.87 ± 1.72
预扩张球囊平均长度（mm）	12.86 ± 3.93
平均支架长度（mm）	15.50 ± 5.35
平均支架长度/病变平均长度	1.71
平均支架长度/预扩张球囊平均长度	1.21
支架平均最大释放压力（atm）	16.46 ± 1.85
支架平均最大释放压力持续时间（秒）	4.92 ± 1.95

 3. 手术近、远期效果：
手术即刻成功率为100%，住院期间的心绞痛复发率、病死率、非致死性心肌梗死率及急诊再次血运重建率（再次PCI或CABG）均为0%。
术后平均随访3.43±2.24个月（1 ~ 8个月），无1例死亡，临床心绞痛复发率、非致死性心梗发生率、再次血运重建率均为0%，1例患者术后7个月复查冠脉造影，原支架内未见明显狭窄；其他患者的随访仍在进行中。
三、讨论
    近几年研究提示应用支架技术治疗经选择的无保护左主干病变患者的近期和长期疗效是可以接受的，其手术的成功率较高，严重并发症较少。吕树铮等报道了82例无保护左主干病变选择性支架术的结果，术后11个月临床心绞痛复发率为19.5%，再次血运重建率（PCI/CABG）为14.6%。近年来药物洗脱支架的使用，大大降低了支架再狭窄率，而对于无保护左主干病变，DES的应用结果目前国际尚无大规模系列报道，多为单中心报告。
在2003年欧洲心脏病学会议（ESC）上J. Suarez de Lezo等报告了37例左主干患者应用雷帕霉素涂层支架的结果，住院期间1例（2.7%）患者发生AMI，术后平均随访4.5个月，2例患者发生心绞痛（均与左主干病变无关），8例6个月造影结果未见明显再狭窄。A. Khattab等报告了35例LMCA病变（9例为无保护）应用雷帕霉素涂层支架结果，手术全部成功，无死亡，术后1例发生心绞痛，再次PCI（与LMCA无关）。本研究结果与之相似，住院期间的严重并发症为0%，平均随访3.43±2.24个月（1 ~ 8个月），无死亡，临床心绞痛复发率、非致死性心梗发生率、再次血运重建率均为0%。提示应用高压球囊释放雷帕霉素涂层支架并结合加强的抗血小板治疗，已大大降低了急性冠脉闭塞、亚急性血栓及支架再狭窄的发生率，在经选择的LMCA患者中是安全、有效的。本组患者的冠造复查结果正在进行之中，有1例造影复查未见明显再狭窄。
显然该项治疗的病例选择是十分关键的问题，除对患者的临床情况作出正确的评价以外，如是否有严重合并症，心、肾、肺功能障碍等，对于病变性质及其特点正确评估也是十分重要的，如需同时覆盖LM末端及LAD近端时，支架是否会影响到LCX开口，要充分分析病变形态，估计病变斑块移位方向，决定是否行此手术或需要导引导丝保护；分析LCX自LMCA发出的角度，评估LCX是否受影响及影响的程度等。是否需要预扩张，视病变性质、形态决定，同时应注意预扩张球囊长度小于植入支架的长度，需要术者有丰富的经验；应尽量避免后扩张，不能避免者，注意球囊不能扩张支架未覆盖的部位，减少因PTCA带来内膜损伤所致的再狭窄。需要支架串联应用时，重叠部分应在3-4mm，重叠区域应用短球囊行高压扩张。选择支架的长度，应尽可能的覆盖治疗病变，本组患者中支架/病变长度比例在1.7左右，与国外报告结果类似。本组患者的远期随访正在进行之中，如果远期的结果如同SIRIUS、RAVEL、TAXUS、ASPECT、ELUTES等试验报告的类似，相信不久的将来DES在LMCA病变中会发挥更大的作用。

参考文献
1. Arampatzis CA, Lemos PA, Tanabe K, et al. Effectiveness of sirolimus-eluting stent for treatment of left main coronary artery disease. Am J Cardiol. 2003 Dec 15;92(12):1497.
2. Poyen V, Silvestri M, Labrunie P, Valeix B. Indications of coronary angioplasty and stenting in 2003: what is left to surgery? J Cardiovasc Surg (Torino). 2003 Jun;44(3):307-12.
3. Cox N, Rogers C. Kissing sirolimus-eluting stents for the treatment of left main coronary artery stenosis. Catheter Cardiovasc Interv. 2004 Feb;61(2):206-10.
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5. 吕树铮，陈韵岱等。82例无保护左主干病变的选择性支架术。中华实用医学2002年第4卷第4期。