循证医学指引下的糖尿病临床治疗实践

循证医学指引下的糖尿病临床治疗实践 ——礼来糖尿病全国百城巡讲学术论坛报道

   “糖尿病全国百城巡讲是一项覆盖全国的系列大型学术交流活动，此项活动汇聚中国糖尿病领域的专家，以生动的病例解析及专题报告，对2型糖尿病治疗方案进行探讨。通过1次全国论坛、8场重点区域论坛及100场城市巡讲，提供了一个大规模、高规格学术交流平台，使众多医生得以与权威专家对话，解决糖尿病临床实践中的难题。”

        从最新指南到临床实践：胰岛素的临床应用 上海市第六人民医院内分泌代谢科包玉倩教授在杭州的论坛中阐述了早期、严格控制血糖的策略，包教授对美国内分泌学会/美国临床内分泌医师学会（ACE/AACE）糖尿病控制路线图的解读及结合路线图诊治病例的经验令人深受启发。

       循证医学证据：血糖控制需严格、早期开始 DCCT研究（1型糖尿病控制与并发症研究）和UKPDS研究（英国2型糖尿病前瞻性研究）证实，强化降糖干预能够显著减少患者微血管和大血管并发症的发生风险。HbA1c每降低1%都伴随着微血管和大血管病变风险的降低。国内外糖尿病权威学术组织均建议严格控制血糖，HbA1c目标值为<6.5%[2007年《国际糖尿病联盟（IDF）血糖控制指南》]。

       EDIC研究（糖尿病干预和并发症流行病研究）对DCCT研究受试者进行为期11年的长期随访表明，与原常规治疗组相比，原强化治疗组患者的心血管事件显著减少42%，非致死性心肌梗死、卒中或心血管死亡的复合终点事件显著减少57%。UKPDS及其后续研究也证实，在干预结束10年后，虽然血糖控制已无明显差异，但强化治疗组和常规治疗组之间任何糖尿病相关终点、心肌梗死和全因死亡率均显著降低，这表明对血糖进行早期强化干预有明显的延续效应。

       因此，良好的血糖控制应尽早开始，早期强化治疗的益处可持续存在，并可延缓或防止糖尿病相关的并发症。

       ACE/AACE路线图：更贴近临床的诊疗指南 血糖控制不佳的现状与糖尿病的疾病特点有关，也与临床医生是否严格遵循规范的治疗流程有关。2007年，为了指导临床医生并促进HbA1C达标，ACE/AACE制定了一个贴近临床实际的血糖控制路线图，明确了不同血糖水平的降糖方案。在路线图中，HbA1c靶目标定为<6.5%，这与我国《2型糖尿病防治指南》的标准一致。

       对于初诊尚未治疗的２型糖尿病患者，血糖控制目标为接近正常值，应在初诊后3~6个月内，使患者血糖控制达到HbA1c≤6.5%的靶目标。对于已接受治疗的2型糖尿病患者，如果复诊时血糖控制未达标，应在3~6月内通过调整治疗方案使患者血糖控制全面达标。每种血糖水平的治疗方案不能达标时都是采取加大剂量、调整生活方式的办法。严重糖代谢紊乱的患者，一开始就应采用人胰岛素或胰岛素类似物治疗。应用胰岛素时，尽管有低血糖等副作用，但其特点是无剂量限制，理论上可以根据血糖控制水平和不发生低血糖的标准无限加量，并且补充外援性胰岛素可以保护β细胞的分泌功能。初诊断血糖水平较高的患者建议短期内控制血糖，以便减少高血糖毒性。

       从路线图出发，依据患者病情及特征调整治疗方案 一例35岁女性患者，2年前体检血糖升高，有糖尿病家族史。使用磺脲类药物治疗继发性失效，血糖波动大，HbA1c为8.1%。根据患者临床表现提示血糖未达标的原因考虑为磺脲类继发性失效或内源性胰岛素分泌功能低下，从保留胰岛β细胞功能的角度出发，提倡尽早使用胰岛素治疗。通过对患者先后使用预混人胰岛素和预混胰岛素类似物，最终整体血糖水平得到改善。 一例73岁女性患者，患高血压12年，糖尿病8年，存在多种并发症。尽管患者血糖控制满意，但有夜间低血糖，并有潜在诱发心血管事件的可能。改用预混胰岛素类似物可避免肝肾功能相对较差而导致的药物蓄积，使患者安全达标，血糖控制好，低血糖消除。

        2型糖尿病血糖控制的重要理念在于早期控制、全面达标。为使糖尿病患者血糖控制尽快达标，ACE/AACE路线图从患者的实际情况出发，将HbA1c水平作为选择治疗方案的依据，将HbA1c≤6.5%作为血糖控制的目标值，强调尽早使用胰岛素。与传统的阶梯式治疗模式不同，ACE/AACE路线图强调达标前后对血糖进行监测，以保持血糖稳定控制的理想状态，减少血糖波动和并发症的发生。总之，目前胰岛素的使用策略较既往发生了较大改变，尽早启动胰岛素治疗成为共识。

       从临床实践看胰岛素类似物临床应用策略 中国人民解放军总医院陆菊明教授在北京的论坛中通过3个典型病例，介绍了预混胰岛素类似物赖脯胰岛素25及50的作用优势。 口服降糖药失效的治疗选择 研究表明，赖脯胰岛素25进餐或临近进餐时注射，1小时后即达峰值，尤其有利于控制餐后血糖。马龙（Malone）等在新使用胰岛素的2型糖尿病患者中进行的交叉研究显示，与甘精胰岛素+二甲双胍相比，赖脯胰岛素25+二甲双胍使HbA1c下降更显著（-1.32%对-0.93%），早、晚餐后血糖控制好，8点血糖谱更平稳。而与预混胰岛素70/30的比较性研究显示，赖脯胰岛素25能更好地控制餐后血糖，患者依从性大幅提高。一例患2型糖尿病5年的52岁男性患者，口服降糖药失效，空腹及餐后血糖均升高，HbA1c为8.5 %，有微量白蛋白尿，眼底微血管病变。患者使用预混胰岛素类似物后，根据血糖监测结果调整剂量，3周后血糖控制良好。 

       因此，口服降糖药失效的患者应用预混胰岛素类似物，每日2次注射方便、灵活，起效快，可有效降低HbA1c水平，兼顾空腹及餐后血糖，血糖控制更平稳、全面，低血糖发生率低。 

       预混人胰岛素控制不佳的替代选择 赖脯胰岛素50为预混胰岛素的升级方案，短中效配比更符合胰岛素生理性分泌。舍姆桑拿（Schemthaner）等将赖脯胰岛素50与预混人胰岛素70/30进行交叉研究表明，治疗12周，赖脯胰岛素50能明显降低患者平均血糖水平及餐后血糖，显著改善血糖波动，HbA1c降低更多，低血糖发生率不增加。 一例患糖尿病9年的65岁女性患者，使用预混人胰岛素治疗3年，血糖控制渐差。血糖波动幅度大，出现低血糖症状，HbA1c为8.0%，有微血管并发症。改用预混胰岛素类似物50每日3次注射、同时增加口服降糖药剂量后，在第3次复诊时血糖控制明显改善，HbA1c接近目标值（7.1%）。 

       因此，预混人胰岛素血糖控制不佳的患者改用预混胰岛素类似物50每日3次注射，更符合胰岛素生理分泌模式，可改善总体及餐后血糖水平，降低HbA1c，减少血糖波动，不增加低血糖发生危险。
       基础胰岛素控制不佳的治疗选择 马龙等对既往使用中效胰岛素及口服降糖药的患者研究显示，与改用甘精胰岛素+二甲双胍相比，改用赖脯胰岛素25+二甲双胍可使HbA1c显著降低，尤其是降低餐后血糖，使更多患者血糖达标，夜间低血糖发生率明显较低。 一例患2型糖尿病5年的55岁男性患者，肥胖，患高血脂、高血压7年，使用口服降糖药+基础胰岛素治疗3年，血糖控制不佳，餐后血糖高，晚餐后更明显。患者换用预混胰岛素类似物，停用磺脲类降糖药，同时继续二甲双胍治疗，1个月后总体血糖控制良好，无低血糖发生。 

       基础胰岛素治疗控制不佳的患者改用预混胰岛素类似物可改善总体血糖控制，显著降低三餐后血糖，提高达标率，不增加低血糖发生率。“本学术论坛通过知名专家的报告和讨论，明确了早期使用胰岛素、将血糖控制在接近正常的水平对于减少糖尿病患者的血管并发症的重要意义。而临床证据及实践也证实预混胰岛素类似物快速起效、全面、平稳、有效控制血糖的特点，不失为糖尿病患者的良好治疗选择。” 

    来源:中国医学论坛报