复杂临床情况的PCI及其支持治疗

上海交通大学附属胸科医院 方唯一 

 长春市中心医院 　 郑晓群 

 冠心病合并心源性休克、糖尿病、左心功能障碍（LVEF＜40%）、肾功能损害以及高龄冠心病等，行PCI的风险将进一步增加。但随着治疗药物的不断改善和器械的改进特别是药物洗脱支架的应用，PCI的治疗策略和适应症及其结果也发生了很大的变化。本章就上述复杂临床情况下PCI的相关的问题作一综述。

 一、心源性休克的PCI 1．概述 心源性休克（CS）是指在适当的容量负荷情况下，收缩压＜90mmHg，临床出现重要脏器的低灌注状态,血流动学指标循环指数＜1.8L/min/m2、肺毛细血管楔压＞20mmHg[1]。急性心肌梗死并发CS最主要的原因是大面积心肌坏死所致的左室功能障碍，SHOCK注册研究显示其比例达78.5％。其他的病因包括机械并发症、右室心肌梗死等[2]。CS通常发生在入院后的48小时内，其发生率因不同的定义而有所不同，早期的报告显示为6％～20％[3]，而在GUSTO I 和Ⅲ研究中其发生率分别为7.4％与5.4％[3]；在一项时间跨度达23年观察样本为43.7万人的单社区研究中，按统一诊断标准诊断和分析显示，CS平均的发生率为7.1％。 2．死亡相关因素 尽管心肌梗死治疗策略日趋完善，但CS依然是急性心肌梗死患者最主要的死因，即使完成了早期血运重建，其1年的死亡率也仅降至53.3％[4]。心梗合并CS的患者住院死亡率与冠脉病变的严重程度、责任病变的定位以及初始TIMI血流级别密切相关。单支病变与三支病变的死亡率分别为35.0％与50.8％；左主干、静脉桥、回旋支、前降支、右冠状动脉病变的死亡率依次递减（分别为78.6％、69.7％、42.4％、42.3％、37.4％）；TIMI 0/1级、2级、3级的死亡率分别为46.5％、49.9％、26％[5]。多变量分析同样认为病变的严重程度、位置和冠脉初始TIMI血流是1年存活率的独立预测因子，且1年的生存率与左室射血分数相关[8]。 3．早期血运重建与预后分析 评价心梗合并CS治疗策略疗效结果的随机对照目前仅有两项，其中[S]MASH研究因选择偏差而提前终止，故而有关CS治疗的循征医学证据仅来自SHOCK研究[4]。在SHOCK研究中，152例患者随机化至早期血运重建组，另150例患者至初始药物治疗组，随机化时间中位数11小时，PCI于随机化分组后平均54min进行，CABG的时间则为2.7小时。两组患者IABP的使用率均为86％，初始药物治疗中63％进行了溶栓治疗，25％行延迟血运重建；不同治疗策略的死亡率见表1。术后30天，与初始药物治疗相比，早期血运重建组死亡率下降9％，但没有达到统计学的显著差异；术后6个月死亡率明显降低；术后12个月时，早期血运重建组治疗总体获益是每治疗1000人增加130例存活，特别是对于年龄＜75岁的患者，其获益可达190例存活/1000人治疗（死亡率为48.4％与66.7％, P =0.002）。根据此研究结果，ACC/AHA及ESC的指南将心肌梗死合并左室功能障碍所致的CS且年龄＜75岁者列入PCI的I类适应症。 4．心源性休克的PCI 在SHOCK研究的128例早期血运重建的患者中，63.3％（81例）行PCI，随机化至PCI的时间为0.9小时（0.3～2.2小时），PCI的成功率为77％，30天死亡率为38％，TIMI3级者死亡率为34％，PCI患者1年的死亡率为51％，PCI组30天及1年的存活率同CABG组相似。CS患者接受溶栓治疗患者12个月的生存率改善，而严重出血并发症并无增加[7]。PCI术中使用阿昔单抗可改善年龄＜75岁患者的预后[8]。SHOCK注册研究显示CS患者溶栓+IABP的死亡率相对较低,溶栓治疗的死亡率低于非溶栓者(54％与64％，P=0.005),使用IABP者死亡率低于不使用者(50％与72％，P＜0.0001),、单独溶栓者或IABP者（63％、52％）以及非溶栓+非IABP者77％（P＜0.0001）。血运重建率在使用IABP或IABP+溶栓的患者显著高于单纯溶栓或非溶栓/非IABP的患者，而住院死亡率在血运重建组显著低于非血运重建组(39％与78％，P＜0.0001)。故而，联合应用溶栓、IABP以及血运重建的死亡率显著低于单纯药物治疗。对于无血运重建能力的医院，IABP联合早期溶栓，然后迅速转诊行血运重建的治疗策略可能是合适的[9]。对于CS患者，非梗死区域心肌的代偿性收缩对于维持心输出量是至关重要的，故而在特定的情况下，需要同时对非梗死相关动脉行PCI，以力求达到相对充分的血运重建[10]。 5．特殊人群的心源性休克　 （1）糖尿病合并心源性休克 糖尿病患者接受溶栓治疗的成功比率较低，血运重建成功率也显著低于非糖尿病患者。但血运重建的“生存率”益处在糖尿病患者同非糖尿病患者相当；就死亡率而言，糖尿病组非校正前的整体死亡率显著高于非糖尿病组，但经基线特征与治疗结果的差异进行校正统计处理后发现，糖尿病仅为死亡预测的界限性因子（OR 1.36，95CI 1.00～1.84；P=0.051）。故而,糖尿病心肌梗死合并心源性休克的患者行血运重建的存活益处同非糖尿病患者相似[11]。 （2）高龄患者 SHOCK研究中，年龄≥75岁组患者早期血运重建后，30天死亡率显著高于初始药物治疗组患者（75％与53.1％）,而初始药物治疗组的死亡率与年龄＜75岁者相似（56.8％）,提示高龄患者并不能从血运重建中受益，但由于样本小且基线特征特别是左室功能存在差异，故而可能存在统计结果的偏差[12]。但SHOCK注册研究分析在排除早期死亡和变量校正相对危险后，结果显示高龄患者接受早期血运重建比较晚或不接受血运重建的患者死亡率要低[13]。对合并休克的高龄患者，直接血运重建治疗可显著减少死亡率，高龄患者发生CS后，30天死亡率47％，56％患者出院时存活，其中的75％1年存活[14]。虽然ACC指南将年龄≤75岁CS患者直接PCI列为I类适应症。但PCI血运重建创伤小，对于全身情况较差或合并症较多的高龄患者，倾向于行PCI。 （3）非ST段抬高性心肌梗死 较之于ST段抬高的CS患者，非ST抬高患者的年龄更大，既往心衰、心梗、氮质血症、搭桥和外周血管疾病者显著增多，尽管复发性缺血事件较多，但住院死亡率同STEMI相似(62.5％与60.4％，P=0.252)[20]。 6．ACC/AHA指南建议 （1）小于75岁的ST段抬高或左束支阻滞心肌梗死的患者，梗死后36小时内易出现CS，在休克后18小时内应行血运重建；如年龄大于75岁，既往体质较好且能接受PCI者，建议早期血运重建； （2）建议使用IABP和主动脉内测压； （3）不适合PCI且无溶栓禁忌者，建议溶栓。

 二、糖尿病患者的PCI 1．概述 糖尿病（DM）的发生率约为总人口的8％，目前世界范围内的DM患者已达1.5亿，由于2型DM的增多，到2015年，DM患者预计可达2.3亿。DM是冠心病的独立危险因素之一，较之于非DM患者，DM患者冠心病的发病率增加2倍，DM患者并发冠心病时，发生急性冠脉综合征的比率显著增加，心源性死亡的风险增加6倍。冠心病并发症所致的死亡约占DM患者全因死亡率的70％。同非DM患者相比，合并冠心病的DM患者多见于高龄肥胖的女性，且同时并存高血压、充血性心力衰竭、肾功能损害以及陈旧性心肌梗死的几率增加，冠脉造影中多支血管病变、小血管病变、长病变的发生率也明显高于非DM患者。由于DM患者的基线危险特征明显增加，冠脉血运重建术后并发症的发生率也显著增加。 2．糖尿病的PCI DM患者冠脉血运重建方式的抉择是目前最有争议且尚待进一步研究的问题的之一。就PCI而言，DM患者单纯球囊扩张（PTCA）的即刻造影成功率达85～95％，与非DM者相似，但主要心脏不良事件率显著增加，再狭窄率和再次血运重建率高于非DM者。Stein等人的研究显示：糖尿病和非糖尿病患者PTCA术后围介入治疗期心肌梗死发生率分别为19％、11％；复合终点事件率（心肌梗死、CABG和再次PTCA）为64％与47％；5年的死亡率分别为12％和7％。NHLBI注册资料揭示：糖尿病患者实施PTCA治疗，其长期心血管事件的危险增加；如为多支病变，术后短期、长期死亡的危险均增加，死亡曲线在早期即出现分离，糖尿病与非糖尿病患者30天的总死亡率分别为3.6％、0.7％，并存三支血管病变的死亡率分别为9.5％、1.2％；糖尿病患者9年随访时的死亡率较非糖尿病患者高接近2倍（36.9％/17.9％），其中，糖尿病并三支、两支、单支血管病变的死亡率分别为51.3％、36.9％、24.3％，而非糖尿病患者并三支、两支、单支血管病变的死亡率则为25.1％、21.3％、12.9％。 支架植入改善糖尿病患者的预后的确切证 据则源至于EPISTENT试验。该研究中，糖尿病亚组（包括491例患者）6个月时的复合终点事件（死亡、心肌梗死、靶血管血运重建），在PTCA+阿昔单抗组、支架+安慰剂组和支架+阿昔单抗组分别为23.4％、25.2％和13％；心脏事件发生率的降低主要是围介入治疗期心肌梗死和靶血管血运重建率的降低，三组心肌梗死的发生率分别为7.8％、12.7％和6.2％，靶血管血运重建率分别为18.4％、16.6％、8.1％，支架+阿昔单抗组的靶血管血运重建率甚至低于非糖尿病患者（8.8％）。该研究提示：对于条件适宜的糖尿病患者，最佳的冠脉血运重建策略是支架+阿昔单抗。裸金属支架（BMS）的荟萃分析显示DM患者的再狭窄率显著高与非DM者[16]，BMS置入后的再狭窄发生率明显高于药物支架[17]。 3．使用药物洗脱支架的PCI 药物洗脱支架（DES）的问世极大地拓展了PCI中的适应症，改善PCI的治疗结果。目前的研究结果显示DES可降低DM患者PCI术后的晚期管腔丢失和再狭窄率，减少主要不良心血管事件。DES中，研究资料比较充分的是雷帕霉素涂层架（SES）和紫杉醇涂层支架（PES）。 在RAVEL研究中，尽管SES组患者6个月时的晚期管腔丢失比正常人群稍高（0.08mm与0.00mm），但再狭窄率为0％。12个月时，靶血管重建率0％，无事件生存率90％[18、19]。在SIRIUS的DM亚组中，同裸金属支架（BMS）相比，SES减少9个月时终点事件63％[28]。DIABETS研究9个月的结果也类似于SIRIUS研究（见表2），但不同的是：在SIRIUS研究中，未使用胰岛素的患者（无胰岛素依赖型糖尿病）置入SES后结果明显优于BMS，然而胰岛素治疗者造影节段内再狭窄率并不显著低于BMS组（35％与50％，P=NS）。同样，TLR和MACE两组也无区别。DIABETES研究显示SES对于使用胰岛素或口服降糖药物的DM患者具有同样良好的效果，但两组间晚期管腔丢失率下降的百分比并无统计学差异（99％与72％，P=NS）[21]。 目前DM患者SES治疗的最大研究是e-Cypher注册研究，3171例患者的6个月随访结果显示：MACE 4.6％、TLR1.67％、TVR 0.47％，支架内血栓1.38％[22]。 TAXUS-Ⅳ研究显示中，同BMS相比，PES减少DM患者9个月时造影再狭窄81％，12个月时TLR和TVR分别减少65％、53％,两组1年心源性死亡和亚急性血栓无差异。与DIABETES研究相似，PES在胰岛素依赖组和口服药物治疗组之间并无差异（表3）, PES减少造影再狭窄82％,减少一年TLR 68％(P=0.07),相对减少同非DM者。汇总分析TAXUSⅡ、Ⅳ、Ⅵ中458例DM患者的治疗结果，同BMS相比，PES减少12个月时的TLR 71％，无论是口服药物或使用胰岛素，节段内再狭窄下降的程度一致[23～25]。 对于DM患者，TAXUS-Ⅳ研究显示了比SIRIUS更好的结果。但由于TAXUS-Ⅳ9个月的造影随访率仅32％，且DM患者较高的无症状心肌缺血，临床症状驱动的TLR是相对不可靠的，故而两个研究结果之间缺乏可比性。 Kastrati A的DES随机研究的荟萃分析显示，SES比PES的再狭窄率和靶血管重建率低，死亡率和支架内血栓率相似[26]。在ISAR-DIABETES研究中，PES的晚期管腔丢失显著大于SES 0.67mm与0.43mm)，节段内再狭窄也显著高于的SES（16.5％与6.9％），TVR、死亡率、心肌梗死、临床再狭窄率两组无显著差异[27]。另外，SES尚能显著减少DM小血管8个月时的造影再狭窄率，但在胰岛素依赖的DM患者，SES显示仍有高达40％节段内再狭窄[28]。 　4．糖尿病多支病变血运重建策略的抉择 对于严重三支病变的糖尿病患者，早期的BARI研究显示CABG优于PTCA，CABG组患者的5年生存率达到了80.6％，而PTCA组仅为65.5％；ARTS研究中DM是3年事件率最强的独立预测因子，PCI术后3年的无事件生存率显著低于CABG（59％与78％）[29]。小样本研究显示，DM多支病变SES治疗后能显著减少1年血管重建率，但MACE依然高达25％[30]。ARTS Ⅱ研究的1年结果也显示：SES治疗多支病变的效果同ARTS研究中CABG效果相当。说明药物洗脱支架在处理伴有糖尿病的冠心病患者是一个好的选择，初步结果明显优于BMS，但尚需要大规模随机对照研究。 　5．血小板GPⅡb/Ⅲa抑制剂在糖尿病患者PCI中的应用价值 汇总分析EPIC、EPILOG和EPISTENT 3个研究显示：阿昔单抗可使DM患者PCI术后1年的死亡率减少2％[31]，另一项包含6个随机研究的荟萃显示各种GPⅡb/Ⅲa抑制剂减少30天死亡率的益处在DM患者最为明显[32]。 6．PCI的辅助治疗 DM患者PCI术后应严格行二级预防，消除或控制相关的危险因素，包括控制血糖和糖化血红蛋白，控制血压，减轻体重以及强化调脂、抗血小板治疗。PCI术中建议使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂，支架应选用DES。 目前认为：糖尿病并左主干病变、严重左室功能障碍、弥漫性三支病变首选CABG；双支病变合并或肾功能障碍时宜行CABG；其他情况可行PCI。 

 三、老年冠心病患者的PCI 1．定义 关于老年的界定目前尚无统一的标准，我国卫生部老年的标准为≥60岁，而世界卫生组织定义年龄≥65岁为老年，≥80岁为高龄；年龄是冠心病预后的重要因子之一，GUSTO I研究发现，AMI后死亡率随年龄增加而增加，65～74、74～85、≥85岁患者的30天死亡率分别为9.5％、19.6％、30.3％。 目前众多研究表明对于年龄≥75岁的冠心病患者，PCI的并发症和死亡率明显增高。 2．老年冠心病的特点 （1）较之于年轻患者，老年患者的冠心病发病率更高，且女性患者比例可达40％～53％，同时多有陈旧心肌梗死和既往血管重建史，左室射血分数低；合并疾病显著增多包括高血压、糖尿病、外周血管病、肾衰，心衰、脑血管病；临床表现可以是无症状心肌缺血，不典型胸痛或以呼吸困难、意识模糊、胃肠道症状或休克等症状为主。 （2）老年冠脉病变特点：多支病变、复杂、左主干、钙化、弥漫性病变、完全闭塞病变以及同一支血管多段狭窄多见；易出现冠状动脉扩张、严重血管迂曲和中层钙化；不发达的侧支循环明显增多。 3．老年冠心病PCI的评价 理论上，现有的冠心病治疗策略用于老年患者似乎是合理的，但当今条件下特别是DES时代老年患者PCI的安全性及有效性尚缺乏大规模随机对照研究的循证医学证据。 (1) 年龄≥75岁 年龄是AMI患者死亡率的主要决定因素之一，死亡率随年龄的增加而增加，＞75岁人群的总体死亡率26.4％。尽管高龄患者接受再灌注治疗比率在MITRA研究中明显低于年轻组，但高龄组再灌注治疗减少死亡率在也最为明显[37]。PAMI-2、Stent-PAMI、PAMI的荟萃分析以及相关的研究，高龄患者直接PCI造影成功率同年轻患者相似，但操作成功率和最终TIMI 3级血流率低；同非PCI患者相比，直接PCI者死亡率降低。基线心功能差，最终TIMI血流低、Killip级别高，需要IABP支持和梗死后中风和TIA发作以及明显的心律失常是死亡的最强预测因子[38～41]。 对于CCS≥2级慢性稳定性心绞痛，同药物治疗相比，血运重建（PCI或CABG）明显降低6个月时因急性冠脉综合征（ACS）而再次入院及MACE的发生率，临床症状改善、生活质量提高[33]；但血运重建的优势在1年随访未显示出来，尽管血运重建组晚期住院率较低，两种治疗策略1年死亡率、死亡/非致死性心梗并无显著统计学差异[34]。 高龄非ST段抬高性ACS患者是ACS人群中的极高危亚组，ROSAI-2注册研究显示，积极治疗策略（入院后4天内行造影，如果适合则行PCI）在高龄组仅为39％，同年轻者相比，30天死亡率高4倍，多变量分析显示保守治疗策略与NQMI为30天事件的独立预测因子[35]。在TACTICS18年龄≥75岁亚组中，早期介入（4～48小时）可显著改善缺血及预后，绝对危险和相对危险则分别减少10.8％和56％，但术后大出血发生率在此年龄组明显增加[36]。 (2)年龄≥80岁 ACC-NCDR研究：8828例高龄患者的平均年龄为83.72±3.02岁,女性占53％。PCI指征：稳定性心绞痛10.7％，不稳定性心绞痛55.8％，1周内的急性心肌梗死32.9％；PCI造影成功率93％，支架置入率75％，多部位PCI占35％。术后平均住院3.3±5.1天,住院总死亡率3.77％，其中无新近（1周内）心肌梗死者仅为1.35％。多变量分析显示：死亡率高低的预测因子为年龄、心肌梗死后PCI的时间与左室射血分数的降低。并发症Q波梗死0.52％，脑血管意外0.46％，肾功能衰竭2.15％，大出血并发症3.73％[42]。 NCN研究：7472例患者的平均年龄为83±2.4岁，同100232例平均年龄为62±11岁的患者相比，高龄患者合并疾病多，冠脉病变弥漫，并发症的危险增加2～4倍，包括死亡、Q波梗死、中风、肾衰以及血管并发症。死亡率较之与年轻人群高三倍，为3.8％，PCI成功率为84％，四年研究期间,死亡/心梗/中风符合终点事件减少37％,死亡的独立预测因子为：休克、AMI、EF＜35％、肾功能不全、糖尿病、年龄＞85岁、初次PCI[43]。APPROACH研究显示尽管远期生存率随年龄的增加而下降，但与药物治疗相比，≥80岁PCI使死亡的绝对危险仍降低11.3％，获益远高于年轻患者[44]。长期随访5年的累计生存率和整体无事件生存率可分别大83％与59％[45]。此外，统计结果显示DM与非DM患者PCI的整体住院死亡率(包括心源性休克)并无差别，提示对≥80岁患者，年龄和DM不是PCI的障碍[46]。 4．高龄冠心病PCI的治疗策略 由于支架的普及使用，高龄PCI成功率在90％以上，严重并发症的发生率3％～13％，年龄虽然与住院死亡率及远期死亡率直接相关，但年龄本身并不是PCI的禁忌，重要的是术前个体危险性的评估以及术中、术后完善的以力求获得最佳结果。 高龄冠心病的PCI需要综合高危因素、预期寿命、冠脉病变PCI的适宜性以及病变血管处理顺序。原则上，在安全的前提下行完全血运重建。对多支血管病变，需要充分了解狭窄病变的功能意义，首先处理有侧支循环的闭塞血管或导致显著心肌缺血的责任血管；不能确定责任血管时，则先处理狭窄最重的血管。尽管有研究表明不完全血运重建是术后死亡的独立危险因素[47]，以下情况可考虑不完全血运重建：LVEF＜40％、靶血管供应大面积心肌区域、ACS。DM患者合并三支病变，尤其弥漫性病变，理论上应首先选择CABG。 5．高龄冠心病PCI注意事项 （1）肾动脉狭窄（RAS）：对合并高血压、血清肌酐升高的高龄患者，可考虑腹主动脉-肾动脉造影以筛查RAS，狭窄≥70％可考虑行选择性PTRA加支架植入术。术后肾功能改善、高血压易于控制。 （2）高龄人交感肾上腺素能活动减少、基础交感张力降低，对β-受体阻滞剂的反应不同于年轻人，用量宜减；高龄人脏器功能减退，药物在体内清除减慢，肝素、华法令敏感性相对增高；硝酸甘油及钙离子拮抗剂等扩血管药物敏感性增高，药物用量需适宜。 （3）术后并发症：尽量减少造影剂用量，须术后注意补液或利尿，注意检查神经和外周血管状态；拔除鞘管后鼓励早期活动，减少深静脉血栓和肺栓塞的发生； （4）心衰患者，密切监护生命指征，PCI操作过程中避免冠脉血流阻断时间过长；LVEF＜30％者，应预防性置入IABP并做好急诊CABG准备； （5）合并外周血管病多见，要注意避免损伤髂动脉和腹主动脉内膜，必要时使用长鞘管或改用挠动脉途径进行介入治疗。如果为多支血管病变，需要完全血运重建，可考虑分次完成，减少手术风险。 对于高龄非ST段抬高性ACS或稳定性心绞痛，PCI可以缓解症状，同药物保守治疗相比，改善预后。对于ST段抬高性ACS，直接PCI为Ia类适应症。

 四、肾功能不全患者的PCI 1．概述 慢性肾功能不全（CRF）是各种原因肾脏疾病的后期临床类型，也是心血管病的独立危险因素。由于CRF患者存在增加冠心病发病的代谢紊乱，故CRF患者的心血管病发病率高并且同不良的预后高度相关，是冠心病的高危亚组人群，其死亡率和致残率随着肌酐清除率（CrC）的降低而增加[48]。终末期肾病1年的死亡率约20％～24％，其中50％以上为心源性死亡。 2．CRF的分期 CRF的国内传统的临床分期标准是根据血肌酐浓度和内生肌酐清除率分为4期：肾功能代偿期，氮质血症期、肾功能衰竭期——尿毒症早期、肾功能衰竭终末期。美国国家肾脏基金会（NKF）关于慢性肾脏疾病指南中，根据肾小球滤过率（GFR）将CRF分为5期（表4）。 3．临床特点 同肾功能正常者相比，CRF患者的年龄更大，女性比例较多，合并心功能不全、高血压、糖尿病、脑血管及外周血管疾病的显著增加。临床症状表现为无症状心肌缺血和不典型心绞痛者较多，特别是在糖尿病和终末期肾功能不全（ESRD）。尽管冠心病在ESRD患者中的发病率较高，但仅不到1/5的患者有心绞痛的症状，另一方面，有典型心绞痛症状而冠脉没有严重狭窄的高达25％。随着血肌酐清除率（CrC）的降低而多支病变、左主干病变增加，在GFR重度下降者最为明显，可分别达50％～60.8％与11.0％～23％[48、51、52]。 4．CRF冠心病PCI的评价 CRF患者行PCI治疗的益处在早期的研究结论是不一致的。Best等证实肾功能不全是PCI术后死亡和心血管事件的独立预测因子，研究者根据CrC以及是否透析，分析5327患者肾功能不全患者PCI术后心源性死因的结果显示：成功PCI后1年，CrC为≥70ml/min (n=2558)、50～69ml/min（n=1458）、30～40ml/min（n=828）、＜30ml/min（n=141）患者的死亡率分别为1.5％、3.6％、7.8％、18.3％，透析者（n=46）与严重肾功能障碍者相似为19.9％[48]。肾功能不全患者的PCI是可行的，但长期预后不佳，造影再狭窄率61％～80％。尽管血运重建改善存活，但支架并不显著增加成功PCI术后的存活益处。Le Feuvre C等的对照研究显示：PCI在透析和非透析患者的成功率相似，均在90％以上，术后的住院死亡率、心肌梗死率及1年再狭窄率均无差异，但透析者1年的存活率显著下降[49、50]。CRF（CrC＜60ml/min）合并急性ST段抬高性心肌梗死行PCI，成功率为82.0％，30天及1年的死亡率为7.5％和12.7％，1年的TLR12.7％，MACE 24.5％，出血并发症及输血增加2倍，支架的置入并不减少梗死相关动脉的再闭塞率[51]。对于CRF合并非ST段抬高性ACS早期PCI治疗的患者，研究发现基线肾功能是院内及长期死亡率的强独立预测因子，CrC 60～89ml/min和CrC＜60ml/min的院内死亡率分别为2.6％、5.1％,累积3年存活率则分别为91.9％、76.8％[52]。尽管目前的PCI术中常规使用支架与Ⅱb/Ⅲa 受体阻滞剂，中重度肾功能受损者增加PCI术后的院内死亡率。 目前，在缺乏随机对照前瞻性临床研究的情况下，慢性肾功能不全患者血运重建策略的抉择尚无定论。CRF患者CABG的后预后也相对不佳，住院死亡率高达20％。即使是轻度的肾功能损害，也使CABG术后的住院死亡率增加达两倍。 　PCI术患者住院30天生存率优于CABG，但再次血管重建率和远期死亡率较高。USRDS 1995～1998的资料显示，冠心病透析患者不同血运重建方式的2年生存率为：支架组（n=4280）及PTCA组（n=4836）均为48％，CABG组（n=6668）为56％，全因死亡率CABG组较PTCA组低20％，支架组较PTCA组低6％。尽管院内死亡率在支架组及PTCA组低于CABG组（4.1％、6.4％、8.6％），但生存曲线在6个月时即发生交叉。进一步的分析显示，CABG的生存优势主要来源于采用内乳动脉-前降支旁路，未使用该旁路的患者同PCI相比并无生存优势[53]。在DUMC的研究中，1995～2000年2539例冠心病合并CRF并行造影检查的患者，比较药物治疗、PCI或CABG不同治疗策略的效果。该研究发现：CrC的阈值为85ml/min，每减少10ml/min，死亡风险增加14％。同药物治疗相比，PCI仅增加轻度肾功能障碍患者的存活益处，而CABG则对所有患者均能改善存活。CABG同PCI相比，在轻度肾功能障碍患者并无显著的优势，但对于中重度肾功能障碍者则存活优势明显[54、55]。 目前比较肾功能不全患者血管重建方法的临床研究均为回顾性研究，除研究方法本身的局限性外，入选偏倚也需要考虑。合并严重全身疾病及严重心血管疾病如急性心肌梗死或心源性休克等这类高危患者往往更多选择PCI，而CABG的研究对象几乎都是限定于适合外科手术的患者，急性心肌梗死或心源性休克多被排除在CABG之外，因此研究对象的选择性偏倚影响了血运重建方法的评价。 5．PCI的相关策略 完善相关的药物治疗，控制并存的疾病如高血压、糖尿病以及相关的肾病；强化调脂治疗；预防造影剂诱发的肾功能损害恶化：等渗或低渗生理盐水术前6小时水化治疗，可以辅助适当的药物如利尿剂、多巴胺、N-乙酰半胱氨酸，fenoldopa等，严重肾功能恶化者可临时或规律透析治疗。 ACS患者或身体状况不适合CABG者，应优先考虑PCI，术中酌情考虑Ⅱb/Ⅲa 受体阻滞剂，尽管目前尚无证据，但建议使用DES。Ⅱb/Ⅲa 受体阻滞剂，中重度肾功能受损者增加PCI术后。 基于现有的临床观察结果，肾功能不全病人冠心病的血管重建策略大致是：对急性冠脉综合症病人及外科高风险病人，优先考虑PCI治疗更合理；不需要对前降支行血管重建且冠脉解剖适合介入的病人可以行PCI,支架优于单纯PTCA；对PCI术后反复再狭窄且对现有治疗手段如冠脉内放射治疗、药物支架无反应的病人可考虑行CABG；对不适合CABG的病人尤其是再次PCI对生存率无不良影响的病人可考虑再次PCI；对合并前降支病变的病人尤其是多支病变，解剖上适合行内乳动脉-前降支旁路术的病人应首选CABG。 （1）心血管手术的肾脏保护 慢性肾功能不全高危病人的肾脏保护包括三方面：长期的心肾保护、去除肾毒性物质、PCI术前的预防措施。长期心肾保护包括： ①目标血压控制在125/75mmHg左右； ②应用抑制RAS的药物（如ACEI或ARB）作为基础治疗。尽管两类药物均导致血清Cr升高25％以上，但长期应用后能有效降低终末肾衰、慢性心衰及心血管死亡率。去除肾毒性物质主要是停用非甾体类抗炎药、氨基糖甙类药及环胞素。PCI术前的预防措施包括水化治疗、降低造影剂的直接细胞毒性作用、降低慢性肾功能不全病人暴露于碘造影剂引起的肾内血管收缩。术前6小时起给予静脉生理盐水100～120ml/h，以保持尿量，有明确预防肾功能加重作用，还可以配合饮水及利尿剂应用。其他药物如多巴胺、N-乙酰半胱氨酸、多巴胺1型受体兴奋剂fenoldopam也有预防肾功能恶化作用，但并不比静脉应用生理盐水优越。对严重肾功能不全病人可辅助临时或长期透析治疗。 如果病人能够经受心血管手术（PCI或CABG）而没有血肌酐升高，该患者的预后（住院时间缩短和长期生存率）较好。 （2）造影剂诱发肾病的问题 造影剂诱发肾病的具体机制尚不完全明了，实验资料提示是由于继发于高渗造影剂介导的肾动脉血管收缩。内皮素参与发病。其发生率根据定义标准的不同各类报道也不一致，一般定义为应用造影剂后绝对血清肌酐值比基础值升高0.5mg/dl或升高25％。造影病人中一过性血肌酐升高＞1mg/dl的发生率约为5％，而合并危险因素的病人，肾功能恶化的发生率达40％。这些危险因素包括：既往有肾功能损害、糖尿病尤其二者合并更明显、心功能降低、血容量不足、高尿酸血症、高血压、蛋白尿、多发性骨髓瘤、合并应用肾损药物如氨基糖甙类抗生素、ACEI、非甾体类抗炎药以及单次造影剂用量超过3ml/kg体重。Lindsay等回顾性分析连续5967例成功施行PCI术无院内并发症术前肾功能正常的病人，随访1年血清肌酐升高超过基础值50％的发生率为3.5％，这些病人中只有1.4％的病人需要临时透析治疗，但1年死亡率、心肌梗塞及再次血管重建率较高。　　 Levy等报道183例应用造影剂后发生急性肾功能不全的病人，院内死亡率为34％，显著高于与之匹配的未发生肾功能不全病人（7％）。Rihal等的登记资料发现，PCI术后发生急性肾功能不全占所有7586例PCI病人的3.3％。发生急性肾功能不全病人的院内死亡率为24％，显著高于无急性肾功能不全病人（1.4％）。5年死亡率分别为45％和15％。Gruberg等发现基础血清肌酐≥1.8mg/dl的PCI病人，急性肾功能不全的发生率为37％，这些病人的院内死亡率为15％，显著高于未发生急性肾功能不全（5％），其中需要透析治疗的病人院内死亡率23％。发生造影剂肾病需透析、发生造影剂肾病不需透析和未发生造影剂肾病病人的1年死亡率分别为45％、35％和19％。提示术后肾功能的状况直接影响到PCI的预后。 造影剂诱发肾病临床上表现为血清肌酐升高，开始出现于应用造影剂后24～48小时，在3～5d达到高峰，7～10d后75％的病人血清肌酐逐渐恢复。但肾功能可能不能完全恢复到基础水平，约10％的病人需要临时透析治疗。所有发生造影剂肾病的病人死亡率均增加。造影剂肾病需要与胆固醇栓塞引起的肾功能不全鉴别，后者通常发生于导管术后数周到数月[56、57]。 有报道应用等渗造影剂可能有预防作用。