关于血管紧张素受体阻滞剂和心肌梗死的讨论

同济大学医学院 北京大学人民医院 北京同仁医院 胡大一

     Subodh Verma和Marty Strauss最近在英国医学杂志（BMJ 2004; 329: 1248-1249）发表评论质疑血管紧张素受体阻滞剂（Angiotensin Receptor Blockers, ARBs）虽有降血压和保护肾功能的作用，但未能降低心血管死亡和事件的危险。
     在VALUE试验中，与氨氯地平比较，ARB缬沙坦显著增加了致命性和非致命性心肌梗死（预先设定的试验次级终点）的相对危险19%。有些专家指出，氨氯地平降血压略优于缬沙坦（收缩压和舒张压分别多下降1.8和1.5mmHg）仅可解释服缬沙坦患者的脑卒中相对风险比氨氯地平组增多13%（P=0.08），而难以解释心肌梗死的增多。
     近期的临床证据显示，ARB不同于ACEI，尽管二者降血压同样有效，但对心肌梗死的影响不同，ACEI明确减少心肌梗死的风险，而ARB不降低，甚至增高心肌梗死的风险。
     CHARM替代试验中，虽然ARB类药物Candesartan比安慰剂显著降低血压，但心肌梗死增加36%。同样，CHARM代偿试验的结果显示，Candesartan比安慰剂显著降低血压，减少因慢性心力衰竭住院，但未减少死亡率。在关于老年人的认知功能和预后试验中（SCOPE）试验中，与安慰剂相比，Cardesartan使致命性和非致命性心肌梗死增加10%。LIFE研究的结果表明，氯沙坦组比阿替洛尔组减小脉压更好（相差1.7mmHg），但ARB未减少心肌梗死。RENAAL试验显示，在糖尿病肾病患者，氯沙坦有肾保护作用，但未降低心血管死亡率，而30%的患者死于心血管事件。在类似患者群，Irbesartan的结果与氯沙坦类似，并且与氨氯地平相比，非致命性心肌梗死增加36%（P=0.06）。
     在用循证医学原则评价临床试验的结果时，经常遇到的问题是类作用（class effect）是否存在。大量的试验例证表明，尽管属于同一类别的药物，如他汀、胰岛素增敏剂，毒副作用的差别很大，何况ARB和ACEI并非同一类药物。认为ARB作用上可取代ACEI，而无咳嗽等不良反应，缺乏临床试验的证据，是推论性的，需要进一步的临床试验证据。
     最近关于ARB和心肌梗死问题的争鸣，再次提醒人们，新药上市后的评价非常重要，值得重视和密切关注。
     同时，应强调，以上列举的临床试验的结果都不是研究的主要终。研究对象都是高危或已有靶器官损害的患者。ARB降血压和肾脏保护作用有充分的证据，并且有可能减少新发生的糖尿病。评论和争鸣不等同于结论，不宜片面或全盘否定ARB。