外周动脉病的目前治疗方法--导管介入（1）

阜外医院 蒋雄京

    自Dotter, Judkins, Gruentzig等开展先驱工作以来，技术上创新已解决了许多限制(如球囊外形大，导丝硬及仪器影像差)，因此减少了早期经皮血管形成(PTA)相关的危险。导管外廓已流线型化,减少了血管路经的并发症。制造球囊及导丝的新材料更利于通过闭塞血管,且允许经常规路径到达血管靶点，危险减少疗效提高。现在定向旋磨斑块切除及激光照射能消除粥样斑块。血管内支架已戏剧性地改善了PTA的近期及远期结果。影像技术方面最大进展为经血管内超声(IVUS)、数字减影血管造影及磁共振成像。
   

    对外周血管上某些部位的治疗，尤其是哪些既往认为经皮介入难以到达的部位,还在快速演变。临床改善的机会和成功的可能性视感兴趣的区域及病变的程度而有变化。不过,由于特定患者的某处病变的处理基于许多因素，故推荐任何分类或分型很难。因此需要对这些个体化问题进行权衡，以便判断对于任何已知的联合病变非外科血运重建是否适合。

主动脉-髂动脉阻塞性疾病
   

    位于肾动脉以下腹主动脉及髂动脉内的多数狭窄性疾病系动脉粥样硬化及大动脉炎所致。置入支架使主动脉-髂动脉PTA的手术和远期结果极佳， 疗效可以预测,查体发现股动脉搏动减弱即是判断患者可能获益的一个有用体征。
   

     经皮介入治疗系主动脉-髂动脉狭窄的一线治疗。髂动脉狭窄PTA的确切技术和临床成功率超过90%， 1年及5年血管通畅率分别为75%～95%及55%～85%。已显示支架能挽救血流受阻并发症，可减少急性回缩,提高PTA的即刻血流动力学结果，急性技术成功率达90%～100％。与单纯PTA比较,随机到PTA加支架组的患者远期血管通畅率明显提高，在5年随访中，该组患者血管造影通畅率(93%)胜过已报道的同样随访时间的经外科重建血运患者的最好临床通畅率。

主动脉-髂动脉闭塞
   

    治疗髂动脉闭塞的方法在演进之中，从外科治疗为主,到考虑PTA前溶栓治疗，再到目前优先考虑直接PTA/支架。在这方面有二点特殊考虑，首先是通过闭塞动脉节段(甚至慢性闭塞)的能力增强，由于导丝(亲水性)、导管技术及新的技术方法上的进展，如所谓的"拉通"技术，尤其对于长段闭塞有极高的操作成功率，其次是髂动脉直接再通(非溶栓)中远端栓塞导致急性肢体濒危缺血,既往报道有较高的发生率，目前知道这方面的栓塞发生率极低，尤其是采用PTA后放置支架策略，由于支架网理论上能固定血栓斑块于血管壁，故降低了远端栓塞的可能性。一个例外情况是新近血栓,溶栓治疗有绝对指证，溶栓治疗通过暴露病变并把闭塞转变为狭窄，可能进一步优化非急性髂动脉闭塞的治疗，其程度有待确定。
   

    单纯PTA治疗主动脉-髂动脉闭塞比狭窄的结果差,节段性髂总或髂外动脉闭塞PTA的技术成功率80%-85%,远期通畅率1年时约80%,5年时约55%,因此置入支架是主动脉-髂动脉闭塞的首选治疗;实际上许多研究者已采用了直接支架置入治疗主动脉－髂动脉疾病的策略。 对2100余例患者的荟萃分析显示支架比单纯PTA有更高的即刻成功率(96%比91%)及4年通畅率(61%比54%),并降低4年失败的相对危险近39%。病变的严重性及位置相对近端对支架再通血管的结果有正性影响，如患者病变局限于主动脉或髂总动脉,则症状的完全缓解率和3 年持续临床获益分别近90%及95%,相比较髂外动脉疾病分别为85%及98%,而腹股沟以下动脉多水平病变分别为60%及60%。