外周动脉病的目前治疗方法（4）

阜外医院 蒋雄京教授

肾动脉
    肾动脉血运重建的主要目标是改善高血压，保护肾功能或治疗严重肾动脉狭窄的生理效应，包括充血性心力衰竭(CHF)、反复的急性肺水肿及心绞痛。次要目的包括：减少降压药，CHF患者或心肌病患者可更安全使用血管紧张素转换酶抑制剂，甚至偶尔可免于透析的需要。

纤维肌性结构不良(FMD)及大动脉炎
    外科血运重建治疗FMD及大动脉炎所致严重高血压是外科医师在这方面有丰富经验的例子，但外科治疗该病的作用下降，因为PTA同样很有效。对位于肾动脉主干或主要分枝的局限病变，多数研究报告PTA急性技术成功率超过90%，早期临床成功率(6个月随访血压正常或显著降低)达85%-90%，5年复发率小于10%，远期临床获益80%-90%，因此FMD及大动脉炎患者行PTA的指征相对宽松。患者，尤其年轻患者，血压如果持续升高甚至轻度升高，依赖降压药，则应该接受治疗,以免高血压的长期不良影响。
    用PTA治疗FMD累及分支血管和/或合并动脉瘤病变的经验有限。虽然仍倡导在体外重建分支血管血运的外科方法，但有报道PTA的技术和临床结果近达85%，提示该方法可作为一种替代治疗。但尝试小分支血管PTA的决定时必须权衡其潜在致动脉夹层，血栓及肾组织丧失可能。
    一般不提倡FMD及大动脉炎患者使用血管内支架，有二个原因。1、单纯PTA治疗FMD的结果很好，复发率低于动脉粥样硬化性疾病；2、这类病变放置支架的生物学效果及远期结果并清楚。不过,已有放置支架治疗顽固性再狭窄FMD及大动脉炎病变的经验性报告。

粥样硬化性肾动脉狭窄
    经皮介入治疗粥样硬化性肾动脉狭窄（RAS）不如FMD及大动脉炎所致者满意。不过，PTA可为肾动脉血运重建提供安全有效的方法，风险-效益比有利。许多早期研究的汇总分析表明, 经皮肾动脉成形（ PTRA）使43%患者的肾功能改善，35%稳定，22%恶化，但再狭窄率高，6个月至12个月近70%,这主要与开口部增厚钙化斑块的即刻及迟发弹性回缩有关(近80-90%)。大多数研究系列中死亡率不到1%；造影剂相关的肾损伤及粥样斑块栓塞事件很少见，主要并发症与穿刺血管路径有关。
    另一方面，选择合适的患者直接进行外科血运重建已显示能有效恢复血运并达到有利的临床效果(保护肾功能并降低血压)，虽然相关的死亡率较高(2%-17%)，但外科经验与技术(解剖外搭桥技术)的进步已使死亡率显著降低。
    PTRA后早期失败或复发的最重要预测因素是病变位置, 球囊扩张开口部狭窄的即刻成功率一般约50%,再狭窄率高。虽然血管成形技术的改良，如使用指引导管及IVUS增强影像可方便PTRA，但制抑开口部成形主要因素还是斑块的弹性回缩，尤其是从主动脉壁延伸的斑块。近来的实践表明，置入支架可增大管腔并减少回缩，尤其对于开口部狭窄，与单用PTRA比较，可更彻底地减轻狭窄的压差。Blum等在支架置入治疗开口部病变球囊成形失败的研究中报道，再狭窄(直径狭窄>50%)达11%，60个月时继发通畅率92%，高血压治愈16%，改善62%，肾功能维持稳定，包括基线肾功能异常的患者。Palmaz等分析了8个系列肾动脉支架的结果(平均随访10.9月)，高血压改善56%，治愈10%，肾功能改善27%，稳定(即没有进一步恶化)38%，再狭窄约16%，主要并发症发生率4.9%，这些结果支持肾动脉开口狭窄应常规用支架。
    与肾动脉PTA/支架相关的并发症发生率<10%，并且一般与穿刺径路有关。最可怕的并发症是粥样碎屑栓塞肾血管或外周动脉，其发生率可能比临床上所见更多。经皮动脉介入的其它并发症包括肾动脉夹层或主动脉夹层，急性或迟发血栓及肾动脉破裂。

目前治疗肾动脉狭窄的建议
    经皮介入是治疗粥样硬化性肾动脉狭窄的首选方法，并且多主张使用支架，不论直接或选择性使用支架均大大提高了PTA的成功率。仍保留外科手术用于不适合PTA的病例，如肾动脉分支病变，完全闭塞及狭窄的肾动脉发自腹主动脉瘤。何时应该进行血运重建的问题仍有待澄清，要考虑这一问题是因为40%的患者自然病程超过5~10年，并且有小部分患者(10-20%)的肾功能在血运重建后立刻恶化，可能系胆固醇栓塞或造影剂毒性所致。患者肾血管病进展，即肾功能进行性下降，血压升高或难以控制或充血性心衰，则肾血运重建往往有益。新近发展为终末期肾病的患病，如部分或完全由于肾动脉狭窄所致，行血运重建也可能获益， PTRA可能使这类患者停止或避免迫近的血液透析。