经导管应用室间隔缺损封堵器关闭100例室间隔缺损

哈医大二院心内一科 于波 孙勇 侯静波 李述峰 陈延军 李天发

  先天性心脏病室间隔缺损(Ventricular septal defect VSD)是先心病中最常见的类型，分为膜周部、肌部及干下型三大类。在我国约占小儿先天性心脏病的一半，以往多采用手术治疗。自1988年Lock等首次报道经导管室间隔缺损封堵术以来，该技术获得了较大发展。最初VSD封堵器主要包括:Rashkind双面伞封堵器、Lock蛤壳式封堵器、Sederis纽扣补片式封堵器、可控弹簧圈。自2002年Amplatzer及国产VSD封堵器应用于临床后，因其具有体积小、可回收、可重置、封堵完全、并发症少等优点，应用前景广阔[1、2]，并逐步取代了其他类型的封堵器。由于该型封堵器应用于临床时间较短，国内尚无大样本的病例报告，我科于2002年6月至2004年6月间应用Amplatzer封堵器和国产室缺封堵器对100例室间隔缺损患者进行了封堵治疗，现报道如下。

  资料与方法
一、 研究对象：
入选患者为单纯VSD患者，无其他心脏畸形及重要脏器疾患。主要入选标准为：年龄2～60岁，体重>5kg。轻、中度肺动脉高压无右向左分流，伴膜部瘤形成者瘤体未影响右心室流出道。VSD直径＜14mm，膜部室缺距离主动脉瓣距离＞1mm，距三尖瓣距离＞3mm，肌部室缺距离心尖部＞3mm。排除标准：年龄<2岁或>60岁，体重<5kg，重度肺动脉高压及右向左分流者，合并其他心脏畸形，缺损直径较大、距上述瓣膜或心尖过近。按此标准，2002年6月～2004年6月，共100例患者入住我科，其中，62例接受Aplatzer封堵器治疗；38例应用国产VSD封堵器。年龄2～55岁，其中男59例，女41例。经超声进行室间隔缺损分型：膜周部室缺95例，其中30例伴膜部瘤形成；肌部室缺2例；干下型室缺3例。

二、 手术仪器与材料：
封堵仪器：INNOVA2000数字平板探测仪（心血管造影机），购自美国GE公司。经导管介入封堵术选择的封堵器有两种：一种为Amplatzer封赌器，产地美国，为AGA公司提供；另一种为国产封堵器，由深圳先健科技有限公司提供。

三、 操作方法：
1．麻醉与血管穿刺：成人及能配合手术的大龄儿童应用利多卡因局部浸润麻醉，小儿应用氯胺酮麻醉。Seldinger法穿刺左侧股动脉、右侧股静脉，置入6F鞘管。

2．左心室造影：自股动脉送入6F猪尾导管至左心室，于左前斜600、头200的常规投照体位进行左心室造影，但对于干下型室缺需采用右前斜450投照体位进行左心室造影，了解室间隔缺损的大小及走向。

3．建立动静脉轨道：送入Judkins右冠状动脉造影导管和超滑导丝至左心室，将超滑导丝经VSD处送至右心室，经导管将交换导丝送至肺动脉；经股静脉送入网蓝，经右心房、右心室到达肺动脉，将交换导丝拉出股静脉，从而建立动静脉间经室间隔缺损处的轨道。

4．封堵方法：经股静脉送入传送鞘到达主动脉根部，在右冠导管指引下回撤传送鞘至左心室，退出右冠导管及交换导丝，经传送鞘送入大小适当的封堵器，在左室面打开封堵器的前伞，在射线及超声指引下，前伞拉至室间隔合适位置时打开右室伞。经B超及再次左室造影证实封堵确切时释放封堵器。

四、随访：两组患者术后均定期进行超声心动图检查。

结     果
本组患者年龄（岁，范围）为12.66±13.18(2～55)，经超声测得VSD大小（mm，范围）为5.77±2.50(3～13.7)。
本组共有3例患者手术失败，均为膜周部类型。2例因封堵器选择偏小及超声指导失误而于术后出现封堵器脱落，1例因术后出现中度三尖瓣关闭不全而转入外科手术治疗，其余97例即刻封堵成功（其中2例干下型VSD应用Amplatzer封堵器，其中1例干下型VSD封堵器后伞变形，但未造成残余分流，另1例干下型VSD应用国产封堵器，2例肌部VSD应用Amplatzer封堵器），即刻成功率为97﹪。

并发症发生率为13%，VSD封堵器组并发症包括：2例封堵器脱落（1例脱入肺动脉另1例脱入左室，均经介入方法安全取出）；4例轻度主动脉瓣关闭不全（无血流动力学改变，经彩超随诊无进行性变化，未进一步处置）；1例轻度三尖瓣关闭不全，随访6个月三尖瓣关闭不全无进行性加重，现正在随访中；1例中度三尖瓣关闭不全（转入外科手术治疗）；3例一过性束支或房室传导阻滞；2例溶血（经药物治疗后好转）。

经随访（3～12个月），无明显残余分流、封堵器移位及破裂，而且没有死亡等严重并发症。

讨      论
VSD在先心病发病率中占首位，既往主要采用手术治疗，外科手术治疗虽然即刻成功率很高，但仍有较高的风险和并发症发生等诸多缺点。研究人员努力探索一种既能将其治愈又能避免手术风险及术后疤痕给患者带来的精神心理压力的治疗方法，经导管采用介入方法关闭缺损将之变为现实。近几年Amplatzer及国产VSD封堵器的问世克服了以往VSD封堵器适应证窄、并发症多的局限性，是目前VSD封堵最有应用前景的装置。

本次研究表明应用经导管介入方法对室间隔缺损进行封堵治疗成功率高，经3～12个月的超声心动图随访，封堵器位置稳定，心室水平无分流，近中期疗效可靠，技术方法已成熟，本组两例未成功是由于封堵器选择偏小及超声指导失误，导致封堵器脱落，取出封堵器后再行封堵成功，而非该技术本身缺陷。

本组3例干下型VSD成功封堵的结果表明，尽管干下型室间隔缺损位置特殊，位置较高而且靠前，通过缺损处的钢丝轨道成S形，输送鞘管及封堵器通过困难，但干下型室间隔缺损的介入治疗仍然是可行的。
我们的体会如下：
（1）投照体位的选择：对于干下型室间隔缺损，常规头照体位即左前斜600、头200不能充分暴露缺损位置，需在右前斜450下行左心室造影，才能充分暴露缺损位置、确定缺损与瓣膜的关系。
（2）与肺动脉瓣的距离：缺损与肺动脉瓣需要有一定的距离即只有Ⅱ型干下型室间隔缺损方能进行介入治疗，而对于缺损上缘为肺动脉瓣的Ⅰ型干下型室间隔缺损不适合介入治疗，以免引起肺动脉瓣的关闭不全。
（3）输送长鞘的选择：由于鞘管经过缺损后头端近似于S形，鞘管头端扭曲程度很大，很容易打折及弹回右心室，故应选择支撑力及弹性均适宜的鞘管。
（4）封堵器的选择：现有膜部室间隔封堵器左室盘上缘为0.5mm，下缘为5mm，右室盘上下缘均为3mm，连接两盘的腰部长度为3～4mm，封堵干下型室间隔缺损存在一定的难度，1例封堵后封堵器右室盘变形即是证明，建议厂家在现有膜部室间隔缺损封堵器基础上生产出专门用于封堵干下型室间隔缺损的封堵器，以便于更有效地封堵干下型室间隔缺损。3例患者术中及术后随访未出现并发症，说明应用Amplatzer封堵器治疗干下型室间隔缺损是安全、有效、可行的。干下型室间隔缺损的成功封堵，突破了以往先心病室间隔缺损介入治疗的禁区，拓展了室间隔缺损的介入治疗适应证，从而使得各型室缺在其适应症范围内均能进行封堵，社会效益前景远大。

结合文献[3]介入封堵的并发症主要包括：
（1）封堵器脱落：由于VSD封堵器本身结构特点，脱落后很难造成嵌顿，而且经动静脉系统均能应用不开刀导管抓取的方法取出，对机体一般不会造成严重血流动力学影响。本组共两例封堵器脱落。一例是由于封堵器选择偏小，另一例是由于超声指导失误，封堵器未骑跨在室间隔上即在左室侧释放，导致封堵器脱入腹主动脉。两例均经网篮抓取成功，安全取出，未造成明显不适，重新进行封堵成功。
（2）心律失常：主要为完全性束支传导阻滞、房室传导阻滞、室速、室颤等。本组一例术中出现三度房室传导阻滞，为通过VSD的轨道导丝及传送器长鞘机械性压迫所致，暂时停止操作、静脉注射阿托品、地塞米松后传导阻滞消失。另有2例术后出现一度房室传导阻滞，为封堵器机械性压迫所致，静脉注射地塞米松2～3天后恢复正常。以上传导阻滞均为一过性，及时处理后，恢复正常。
（3）主动脉瓣或三尖瓣的穿孔、关闭不全：本组发生4例轻度主动脉瓣关闭不全，病人没有症状，无血流动力学障碍，经超声心动图随诊3个月无进行性改变，未进行进一步处置。1例患者发生轻度三尖瓣关闭不全，超声随诊无进行性加重，1例于术后出现中度三尖瓣关闭不全，转入外科经手术取出封堵伞，并进行室间隔修补术。
（4）术后残余分流：主要是封堵器偏小或封堵器移位所致。
（5）溶血：由于封堵器对红细胞的机械性损害所致。本组2例患者出现溶血，应用碳酸氢钠碱化尿液后消失。其它如感染性心内膜炎、动脉栓塞等并发症较为少见，本次研究中均未出现。
国产VSD封堵器与AmplatzerVSD封堵器相比，两者均未出现封堵器断裂、变形等严重并发症，本组并发症在两者中间或出现，无特异性。

VSD封堵器法封堵VSD的即刻成功率高、疗效确切，但创伤小、操作时间短、并发症发生率低、病人术后无需入ICU、无明显疼痛、不需要止疼药、住院时间及恢复时间明显短于外科手术。另外，与外科手术相比，VSD封堵器法封堵VSD不留疤痕，不给患者造成心灵的创伤，能明显提高病人的生存质量。

经导管应用VSD封堵器治疗VSD技术日趋成熟、VSD封堵器设计日臻完善。随着三维超声心动图技术的发展[4]，将会有更精确的引导和定位技术来保证该技术的成功率，随着国产VSD封堵器广泛应用，其费用也将大幅度降低，使得应用VSD封堵器治疗VSD的前景更加广阔。本次研究显示，应用VSD封堵器治疗VSD是一种安全、有效、可行的非手术方法，与外科协同治疗某些先天性心脏病将成为一大趋势。

参考文献：
1．胡海波，蒋世良.室间隔缺损介入性治疗的现状与发展.中华心血管病杂志，2002，30：442-444.
2．Arora R,Trehan V,et al.Transcatheter closure of congenital ventricular sept defects：experience with various devices. J Interv Cardiol  2003,16：43-50.
3．孔祥清.膜部室间隔缺损的介入治疗.海南医学,2002，13：117-121.
4．Marx GR,Sherwoob MC. Three-dimensional echocardiography in congenital heart disease：a continuun of unfulfilled promise ? No.A presently clinically applicable technology with an important future ? Yes.  Pediatr Cardiol  2002 ；23：266-285.