应用国产带孔房间隔封堵器治疗伴肺动脉高压的房间隔缺损

哈医大二院心内一科 于波 孙勇 侯静波 李述峰 陈延军 李天发

房间隔缺损（ASD）伴严重肺动脉高压、右向左分流是介入治疗的禁忌证，而对于双向分流的严重肺动脉高压,介入治疗风险很大，一但封堵后肺动脉压继续增高，病情将迅速加重，介入治疗就会失败。我们采用国产带孔ASD堵器，成功封堵1例双向分流且以右向左分流为主严重肺动脉高压的ASD患者。现报导如下：

患者，女性，57岁。“活后胸闷、气短20年，加重1个月”。入院查体：Bp130/80mmHg，体重60Kg。双肺呼吸音清晰，心界不大，胸骨左缘2、3可闻及舒张期杂音，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。腹部平坦，肝脾未触及。经食道超声心动图示：右房、右室明显扩大，右房内径54.0×55.0mm，左室内径偏小。肺动脉内径明显增宽，主干内径42mm，四腔心切面可见房间隔连续中端2.9 cm，十字交叉处残端1.1cm，房顶部残端0.92cm。双房切面见房间隔连续中断1.9cm，近下腔侧残端1.4cm，上腔侧残端0.83cm。大血管短轴切面见房间隔连续中断2.6cm，主动脉端无残端，房顶部残端1.0cm。三尖瓣中度返流。彩色多普勒：房水平舒张期可见双向兰色过隔血流（以右向左分流为主），推算肺动脉收缩压为119mmHg。

入院诊断：先天性心脏病，房间隔缺损（中央型），肺动脉高压（双向分流，右向左分流为主）。择期行经皮穿刺房间隔缺损封堵术。考虑肺动脉压力较高、缺损较大，决定定制一个中央带有5mm分流孔直径36mm的ASD封堵器（深圳先健公司提供）。

封堵过程：两次穿刺右侧股静脉，分别置6F鞘。经1鞘管送入右心导管至肺动脉，测量肺动脉压力为109/13/51mmHg，同时袖带血压为122/80/90mmHg，经另1鞘管送入加硬钢丝，通过房间隔缺损处至左上肺静脉。退出右心导管及鞘管，沿导丝送入预先定制的国产房间隔缺损封堵伞。将封堵器左房盘面于左上肺静脉内释放，迅速回撤鞘管及封堵器，于右房侧释放右房盘面，此时测量肺动脉压力为76/16/39mmHg，袖带血压为119/76/85mmHg，经超声证实无残余分流后释放封堵器。封堵成功。术后常规应用抗生素，巴米尔100mg/日口服，低分子肝素克塞0.4ml/次，一日两次肌注，抗凝治疗。术后病人症状明显改善，第3天超声随访：封堵器位置确切无移位，三尖瓣返流量明显减少，仅为轻度返流。

 讨论：应用国产带孔房间隔封堵器对伴肺动脉高压的房间隔缺损的成功封堵，降低了单纯应用无分流孔房间隔封堵器治疗伴肺动脉高压的房间隔缺损的风险。

我们的体会如下：
（1）对于双向分流即使是以右向左分流为主严重肺动脉高压的ASD患者，可以应用带孔房间隔封堵器进行封堵。
（2）分流孔的优点：分流孔较小对分流量无明显影响，但却可以传导压力，避免单纯应用无分流孔房间隔封堵器治疗伴肺动脉高压的房间隔缺损所带来的肺动脉压力的急剧增高的风险。
（3）随着时间的推移以及肺动脉压力的下降、双房压力的平衡、经分流孔分流量的减少，分流孔将很快因内皮化而闭合。该方法值得推广、普及。