Amplatzer封堵器用于先心病动脉导管未闭 及II孔型房间隔缺损介入治疗的经验总结及合并症防治

首都医科大学附属北京安贞医院心内科 张金荣 金泽宁

〖摘要〗

目的：Amplatzer 动脉导管未闭(PDA)封堵伞及II孔型房间隔缺损(Secundum ASD)封堵伞自1997年被美国食品药物管理局批准临床使用后，以其安全，有效及可控性强等优点而迅速为广大患者所接受。本组为一单中心叙述性研究，对123例患者使用Amplatzer PDA及II孔型ASD封堵器的经验教训作一总结。

材料与方法：对象取自1993-2002年间于首都医科大学附属北京安贞医院心内科接受Amplatzer介入治疗的PDA患者 32例，II孔型ASD 患者91  例共123例。年龄为12－53岁（平均 34.8 ± 12.8岁），男52例，女71例。所有患者均有本人或其法定第一监护人的书面同意书。

结果：PDA封堵伞置入成功率为96.8％，合并症发生率为6.25%； II孔型ASD封堵伞置入成功率为97.8%，合并症发生率为2.2%。

结论：对于先心病PDA和ASD的介入治疗而言，Amplatzer是较为安全和可控性强的装置，可安全的应用于临床适应证患者。

关键词 动脉导管未闭（PDA）；房间隔缺损（ASD）；Amplatzer封堵伞

先心病动脉导管未闭（PDA）占所有先心病发病率的10－18％左右[1,2]，其治疗方法从1939年最初的外科手术结扎[3]发展到现在一系列经皮导管介入封堵器治疗。这其中包括Ivalon 栓子, Rashkind 封堵器，Gianturco 弹簧栓子[4,5]及1998年开始试用于临床的Amplatzer封堵伞。[6]

II孔型房间隔缺损（ASD）占先心病发病率的7％左右，1950年心脏外科开始手术修补房间隔缺缺。1959年心内科医师开始尝试经皮导管介入治疗封堵II孔型房间隔缺损[7]。一系列封堵器械曾经被试用于临床包括Rashkind单伞，Clamshell封堵伞，Sideris“钮扣式”装置及1997年应用于临床的Amplatzer封堵伞[8,9]。

尽管在心内科介入治疗的发展过程中，不同学者曾经尝试了多种装置，但Amplatzer封堵伞因其设计合理，可回收性强及较小的血管损伤而成为当今临床最常用的一类封堵装置。今天我们回顾一组123例Amplatzer封堵装置的使用并就其使用过程中的经验教训作一讨论。

研究对象和方法：

本组为一单中心叙述性研究。病例选择1993－2002年间于首都医科大学附属北京安贞医院心内科接受Amplatzer介入治疗的PDA 32例，II孔型ASD91例共123例患者。年龄为12－53岁（平均 34.8 ± 12.8岁），男52例，女71例。所有患者均有本人或其法定第一监护人的书面同意书。

PDA的入选标准：1, “管形或漏斗型“PDA；2，不合并肺动脉高压（全肺阻力≤8 伍得单位/平方米）

ASD入选标准： 1，不合并肺动脉高压的患者（全肺阻力≤8伍得单位/平方米），2，单发II孔型房间隔缺损，左向右分流，其边缘踞上腔静脉、肺静脉、房室瓣、冠状窦口均大于4mm。

PDA患者在封堵治疗前常规行主动脉弓部造影，观察PDA形态及测量大小。选择PDA直径≥ 4mm的患者行Amplatzer封堵器治疗。

ASD患者在导管室内，常规行右心导管检查。确定为单发II孔型房缺后，在经食道超声心动图（TEE）监测下行II孔型ASD伸张径球囊测量法。选择合适大小的Amplatzer封堵器后行封堵术。

结果

讨论：

PDA置入成功率为96.8％。1例成年男性患者在主动脉弓造影后因为严重钙化扭曲的未闭动脉导管，导丝无法通过未闭导管而放弃介入治疗。2例(6.25%)儿童患者（13岁和15岁）发生急性溶血，均于术后1天内出现肉眼血尿，分析溶血发生的主要原因是由于相对较高的主、肺动脉压差通过封堵伞的网状间隙而产生的“搅拌机”效应。该两例患者的血尿均于出院前自行缓解。

ASD置入成功率为 97.8 ％，放弃置入2例，心包填塞1例，伞脱落1例。2例未能置入患者，主要是因为导管前未行TEE检查。在导管室中，TEE检查示一例为肺静脉侧无残余间隔，另一例为双孔型，双孔直径相加为38mm，不适于行封堵伞治疗。预防此类事件发生的主要措施为必须严格坚持术前TEE检查，并仔细观察并测量II孔型ASD各边的残余间隔情况。

预防ASD介入治疗过程中Amplatzer伞脱落方法：1，伞安装时，一定要扣紧，扣紧的标志是旋转到底，有“咔嗒”声的扣紧感。2，输送伞时，输送器方向固定，不能逆时针方向旋转，尤其手术不顺利时，一定要注意控制输送器的方向。3，术前详细检查伞和输送器是否合格及配套。4，ASD封堵时，需详细观察伞的位置，是否真正夹在房间隔上。5，伞不宜过小，尤其ASD较大、主动脉侧无边或有房间隔瘤时，选伞的原则要大于ASD伸张径4-6mm。

心包填塞1例，心包填塞主要是由于带导引钢丝的右心导管到达左房时，刺破左心耳，所以进入左房的右心导管不宜带钢丝，并始终监测压力，根据压力曲线判定是否在肺静脉内。

结论：
对于先心病PDA和ASD的介入治疗而言，Amplatzer是较为安全和可控性强的装置，可安全的应用于临床适应证患者。

参考文献
1， Zamora R, Lloyd T, Beekmann R, et al. Follow-up results of the multi-institutional phase 1 FDA supervised clinical trials of transcatheter occlusion of atrial septal defects with buttoned device [abstract]. J Am Coll Cardiol 1997;29:143A.
2， Carminati M, Hausdorf G, Tynan M, et al. Initial clinical experience of transcatheter closure of secundum atrial septal defect with a septal occlusion device [abstract]. Eur Heart J 1997;19(suppl):136.
3， Das G, Shrivastava S, O’Laughlin D, et al. Intermediate term follow up of patients after percutaneous closure of atrial septal defects with the Das angel wings device [abstract]. Circulation 1996;94:I-56.
4， Rickers C, Hamm C, Stern H, et al. Percutaneous closure of secundum atrial septal defect with a new self-centering device (“angel wings”). Heart 1998;80:517-521.
5， Dall’Agata A, McGhie J, Taams M, et al. Secundum atrial septal defect is a dynamic three-dimensional entity. Am Heart J 1999;137:1075-1081.
6， Ewert P, Berger F, Vogel M, et al. Morphology of perforated atrial septal aneurysm suitable for closure by Transcatheter device placement. Heart 2000;84:327-331.
7， Hwang B, Lee P, Chiu P. Intracardiac ultrasound assessment of atrial septal defect: comparison with transthoracic echocardiographic, angiocardiographic and balloon-sizing measurements. Cardiovasc Intervent Radiol 2001;24:84.
8， Ho S, McCarthy K, Rigby M. Anatomy of atrial and ventricular septal defects. J Interven Cardiol 2000;13:475-485.
9， Magni G, Hijazi Z, Pandian N, et al. Two- and three-dimensional transesophageal echocardiography in patient selection and assessment of atrial septal defect closure by the new DAS-Angel Wings device. Circulation 1997;96:1722-1728.
10， Pedra C, Pihkala J, Lee K-J, et al. Transcatheter closure of atrial septal defects using the Cardio-Seal implant. Heart 2000;84:320-326
11， Bjornstad PG, Masura J, Thaulow E, Smevik B, Michelesen SS, Tonessen TI, Seem E, Fosse E. Interventional closure of atrial septal defects with the Amplatzer device: first clinical experience. Cardiol Young. 1997; 7:277–283
12， Thanopoulos BD, Laskari CV, Tsaousis GS, Zarayelyan A, Vekiou A, Papadopoulos GS. Closure of atrial septal defects with the Amplatzer occlusion device: preliminary results. J Am Coll Cardiol. 1998; 31:1110–1116