静脉病（2）

阜外医院 蒋雄京教授

2、溶栓治疗
  目前临床用于治疗静脉血栓栓塞症的溶栓制剂主要有链激酶、尿激酶和组织凝血酶原激活剂(tPA)三种。所有溶栓药物均需静脉给药，且必须达到使90%以上的患者纤溶系统激活的剂量，从而溶解整个血管内的血栓，尽管tPA对纤维蛋白比尿激酶和链激酶更为特异，但他们都能溶解血管内任一位置的新鲜血小板纤维蛋白复合物，使出血倾向增加。
  通过对肺栓塞溶栓的大规模临床试验证实，链激酶和尿激酶具有相似的溶解血栓能力。所有患者均行血管造影，并进行配对对比，应用尿激酶12小时或24小时与链激酶应用24小时的血栓溶解情况相似，且疗效较单独应用肝素治疗明显改善，肺血管阻力在溶栓24小时后降低35%，而肝素组仅仅降低4%。因此该试验结果对治疗肺栓塞的推荐溶栓时间为尿激酶12小时，链激酶24小时。推荐剂量为链激酶250，000IU负荷量，继以每小时100，000IU持续静脉滴注，共24小时，尿激酶负荷量是4400IU/公斤，然后以每小时2200IU/公斤持续静脉滴注，共12小时。以上为美国推荐溶栓方案，在用药剂量和时间上可能与国人不同，此方案仅供应用时参考。国内阜外心血管病医院自1997年牵头组织了多中心肺栓塞尿激酶溶栓低分子量肝素抗凝临床试验，结果表明，对国人肺栓塞，使用国产尿激酶溶栓，20，000IU/kg，静脉滴注共2小时，疗效满意，且溶栓时间短，并发症少，可推荐作为国内肺栓塞溶栓治疗的标准方案。对于链激酶，国内目前尚缺乏有关研究报道，使用经验有待进一步研究总结。对于tPA，国内外均认为较链激酶、尿激酶具有更特异的溶栓能力，并可缩短用药时间。阜外心血管病医院院内一般推荐剂量为50mg~100mg滴注共2小时。
  但对深静脉血栓形成的治疗，是否需要溶栓意见尚不一致，有试验证明，对于深静脉血栓形成患者早期应用链激酶可降低疼痛、肿胀、静脉瓣功能丧失，以及静脉炎综合征的发生率，结论支持对深静脉血栓形成早期溶栓。但还是应该使治疗高度个体化，充分考虑血栓形成时间、栓塞部位、阻塞程度、有无禁忌证等多项因素来制定治疗策略。如予深静脉血栓形成溶栓，国外经验是链激酶和尿激酶的治疗时间应该相对延长，剂量可减小或不变。需要强调的是，链激酶和尿激酶溶栓治疗静脉血栓栓塞症不同时使用肝素，否则可使出血事件增多，而使用tPA应同时应用肝素。
  目前尚无证据证实，利用导管直接溶栓比外周静脉溶栓效果更好。用链激酶和尿激酶溶栓必须每隔2-4小时做APTT监测，APTT延长10秒即提示纤溶系统激活，但无需监测其它实验室指标。目前认为用tPA溶栓不需监测APTT。溶栓结束后如APTT值小于对照值的2倍，则应用静脉滴注肝素。除都能降低致残率以外，静脉血栓栓塞症的溶栓治疗尚有许多特点明显不同于心肌梗死。对于大多数心肌梗死患者，溶栓治疗可完全溶解冠状动脉内的血栓，但对静脉血栓栓塞症特别是肺栓塞患者血栓完全溶解非常困难，大多数情况下只能使血栓部分溶解，因为静脉血栓比冠状动脉内血栓体积大，更陈旧。因为目前尚无完全溶解静脉血栓的方法，所以很多研究试图使用小剂量、短疗程的溶栓方案以达到满意的临床效果，并使出血发生率降低。迄今的研究结果还未证实此方案确实使出血发生率降低，但至少溶解血栓的效果与标准方案基本相同。
  当然，尚有许多医师对静脉血栓栓塞症溶栓治疗心存疑虑，他们认为还需有力证据证实严重栓塞患者进行溶栓治疗可降低远期致残率。因为1%-2%的静脉血栓栓塞症患者溶栓有颅内出血的危险，另外，尚需进行流行病学研究，急性肺栓塞患者单纯进行充分抗凝治疗是否可防止形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压，也对静脉血栓栓塞症是否需要溶栓有重要的影响。

3、 下腔静脉滤器置入
  目前最常用的安装滤器方法是由Greenfield和 Rutherford首先使用，经颈内静脉或股静脉在X线或超声的引导下安置在下腔静脉。多项研究均证实下腔静脉滤器可在98%的患者中长期保持有效，但都推荐滤器安置后应立即开始抗凝治疗，因为滤器本身并不是静脉血栓栓塞症的有效治疗方法。
  对不同滤器使用的效果做过比较，结果认为鸟巢式滤器最为有效。目前不断有新型的更为安全的滤器问世，无疑可扩大使用指征。对于病情危重患者也可在超声指引下床旁置入滤器。使用临时滤器目前正在进行大量临床验证。为防治上肢静脉血栓栓塞症可在上腔静脉安装滤器。静脉滤器也可用于创伤，内脏肿瘤，关节置换术后等血栓形成可能性较大的情况下预防静脉血栓栓塞症。
  安装滤器的主要指征是：抗凝治疗禁忌或有严重并发症；下肢静脉近端反复血栓形成。另外在以下情况也可酌情使用：充分抗凝仍复发静脉血栓栓塞症；大面积肺栓塞；慢性栓塞性肺动脉高压拟行外科手术治疗或导管取栓后。
  使用滤器的禁忌证为：静脉解剖畸形，妊娠以及滤器置入部位的近端血栓形成。滤器置入的最安全有效的部位为下腔静脉的肾脏下缘。
  目前仅有的一项有关滤器置入的随机对照研究，结果表明，安装滤器并不能延长静脉血栓栓塞症患者的早期或远期生存时间，因为滤器虽可降低肺栓塞的发生率，但却使滤器外周静脉血栓栓塞症发生率更高。

4、 导管或外科取栓术
  对于溶栓、抗凝等保守治疗无效的静脉血栓栓塞，如栓子较大或栓塞部位比较特殊，如静脉入口，若不及时处理后果严重，可在栓塞近心端放置临时滤器后用导管取栓或碎栓。术前、术后抗凝。另外，血管外科取栓也是难治性静脉血栓栓塞的很好方法。

5、 特殊栓塞处理
  矛盾性栓塞：静脉血栓栓塞症与脑卒中及动脉栓塞的关系目前尚不清楚。潜在开放的卵圆孔可能是静脉血栓栓塞症患者发生脑卒中的原因。如脑卒中原因不明或发生于年轻患者应考虑矛盾性栓塞的可能。宜行超声心动图检查。如脑卒中在3小时以内可考虑溶栓治疗，如有可能应使用导管技术封堵卵圆孔。
  腓静脉血栓形成：由于解剖原因，腓静脉血栓形成导致肺栓塞的危险性非常小。对于无症状的腓静脉血栓形成患者应经常做血管超声多普勒随诊，可有效检出血栓的延伸。即使无症状的腓静脉血栓延伸及有症状腓静脉静脉血栓栓塞症，均应立即开始抗凝治疗。当然，80%的腓静脉血栓形成不会延伸，此时抗凝的危险大于抗凝的好处。
  浅静脉血栓性静脉炎：只要血管超声多普勒未发现并存深静脉血栓形成，则仅用非甾体类抗炎药即能有效治疗，不需抗凝。