急性心肌梗死PCI治疗前低温治疗并不能降低梗死面积

最近发布的关于轻度全身性低温作为AMI患者PCI治疗辅助治疗手段的安全性和有效性的试验中，研究者发现低温治疗并不能降低患者心肌梗死面积。 研究者声称该治疗安全、耐受性良好，并指出轻度低温治疗组和对照组患者30天MACE并没有显著差异。

该研究结果发布在2003年TCT大会上的突破性进展会议上，来自迈阿密Royal Oak William Beaumont医院的William W O’Neill医生指出就降低患者代谢水平和防止心肌损害而言，该治疗仍不失为一种有前途的选择。 “在安全性方面的初步结果表明，该技术能安全在患者中使用而不增加不良事件发生率，”奥尼尔说。他认为令人失望的不能降低心肌梗死面积的结果可能是由于不能在足够短的时间内降低肌体体温。他补充说为了降低这些患者的梗死面积，肌体体温应该低于35度。 

迅速降低体温 

低温作为急性心肌梗死介入治疗联合治疗研究（COOL-MI）是第一个评价急性心肌梗死时血管内降温措施安全性和有效性的前瞻性、随机、多中心的临床试验。 在接受联合低温治疗的患者中，特制导管通过股静脉插入到下腔静脉腔中，低温生理盐水通过导管循环，当血液和导管接触时其温度降低。 共357例患者入选了该研究，其中对照组180例，血管腔内低温治疗组（ReprieveTM ）177例。对照组和低温治疗组患者基础状况相似，包括糖尿病患者、吸烟者和陈旧心梗患者比例相似。在两组患者中，下壁心梗比例要高于前壁心梗。 该研究主要终点是梗死面积，总的来说低温治疗组和对照组患者梗死面积没有显著性差异。研究者指出血管内低温治疗是安全的，两组间30天MACE没有显著差异，尽管有有利于对照组的趋势。 和对照组相比，低温治疗组休克发生率显著增高，血管出血、深静脉血栓、肺水肿发生率也较高，但没有显著性差异。 30天的不良事件 终点 对照组 (n=180), No. (%) 低温治疗组(n=177), No. (%) p MACE 7 (3.9) 11 (6.2) 0.45 死亡 4 (2.2) 6 (3.4) 0.71 再梗死 3 (1.7) 1 (0.6) 0.63 靶血管再次血运重建 0 4 (2.3) 0.12 奥尼尔说，“我们发现急性心肌梗死血管成形术治疗时，全身轻度低温是安全的，并且耐受性良好，但正如COOL-MI 研究显示的那样低温并不能导致梗死面积的降低。” 不同类型心梗间亚组分析 作为预定的亚组分析的一部分，COOL-MI的研究者根据梗死部位不同来分析联合低温治疗的效果。研究者指出低温治疗在前壁和下壁心梗患者中的效果有难以解释的差异。 

奥尼尔说，“尽管我们发现在前壁心梗患者中有重要的有益的趋势，但在下壁心梗患者中我们确实没有发现有好处。”在前壁心梗亚组中，研究者也发现在再灌注时体温降低至低于35º C的患者的梗死面积显著低于对照组(9.3% vs 18.2%; p=0.05)。 奥尼尔指出前壁心梗患者体温降低至小于35º C的效应并不是无稽之谈，因为也有趋势表明这些患者也有较高的左室射血分数和较低的CK-MB值。 低温治疗作为PCI的联合治疗措施还没有临床应用 在发布该结果时，奥尼尔说低温治疗过程中还存在多个后顾之忧，其中最重要的是不能在足够短的时间内达到目标体温。“不幸的是和我们合作的医疗中心在心梗的介入治疗方面非常优异，在这些医疗中心内，到达导管室到动脉开通时间平均为18分钟，因此将来我们需要增加低温治疗的速度。”他说目前将肌体温度降低至35º C以下需要31分钟。 奥尼尔说也可能在运送至导管室途中降低肌体的温度，建议在开始使用低温导管前，在急诊室和急救车上就可以使用冰盐水开始降低温度。但是在到达导管室后，是否应该在再灌注前延迟患者的动脉开通时间以等待肌体温度降低是“很有意思的问题”。 尽管此次发布的证据不足以使FDA通过这种治疗的认证，也不足以使之常规用于临床，但奥尼尔说他对此很乐观，更深入的研究将证实轻度低温治疗是急性心肌梗死PCI治疗的一种有效的联合治疗措施。 “我认为该研究在临床试验和临床应用中评价系统性低温治疗中迈出了关键的第一步，”奥尼尔说，“此研究得出的也是很有意义的一个结论是系统性低温治疗安全并且有非常好的耐受性，我认为我们对低温治疗的理解仍然处于初步阶段。” 

高危患者获益最大吗 

来自澳大利亚维多利亚Monash大学的Gishel New医生在评论该结果时说，该研究样本例数偏少，不能达到主要研究终点，但更可能的是不能尽可能快的降低患者的体温。 New说，“我认为这一思路非常好，现在我们有血管成形术，有IIb/IIIa阻滞剂、噻氯噼定和阿斯匹林，但我们现在需要的是在梗死时保护心肌。”他补充说前壁心梗患者从低温治疗中获益最大，他认为前壁心梗的患者比下壁心梗者心肌损害程度更大。 来自Duke临床研究所的David Kandzari也认为最高危的患者能从低温治疗中最大程度的获益。他补充说在再灌注前就能获得足够的低温的患者中的益处和临床前研究结果一致并需要进一步的研究证实。“目前存在的问题是：在效果还不明确的时候，该研究结果能令医生延迟再灌注治疗以获得低温治疗吗？”Kandzari说。