心房颤动的经导管消融治疗(1)

首都医科大学附属北京安贞医院 马长生 董建增 刘兴鹏

在过去的10多年里，经导管消融根治快速心律失常一直是临床心电生理研究领域的主旋律，并获得了多项突破性的进展。如今，经导管消融不仅已经成为室上性心动过速等机制简单的心律失常的一线治疗，而且对于机制复杂的心律失常，例如心房颤动（房颤），亦成为了一种重要的临床选择。目前，在全球范围内一场房颤经导管消融治疗的热潮正在兴起。本文简要介绍有关这一治疗的现状、问题及前景。

一、经导管消融治疗房颤的机制及适应证

与导管消融治疗有关，并且已经基本获得公认的房颤机制主要包括以下几个方面：⑴位于肺静脉的异位兴奋灶所发放的高频电活动触发了绝大多数（>90%）阵发性房颤，只有一小部分（<10%）的阵发性房颤是由肺静脉之外的腔静脉（例如上腔静脉）或者位于心房内的局灶所触发；⑵越来越多的证据显示，除肺静脉外，肺静脉开口周围，即肺静脉和左心房的移行区域（又称肺静脉前庭）是主导阵发性房颤和一部分持续性/永久性房颤维持的最关键部位。因此，该部位是目前几乎所有房颤消融方法均首要干预的靶区；⑶自主神经系统可能参与了部分房颤的发生乃至维持机制。大量研究显示，决定肺静脉在房颤机制中作用程度的最主要因素是房颤的类型，而并非合并器质性心脏病或者伴有甲状腺功能亢进等。基于以上对房颤机制的认识，因此目前在大多数电生理中心的临床实践中，经导管消融治疗房颤的适应证最主要的仍然是阵发性房颤，其次是持续性房颤，而永久性房颤完成的病例最少。在Braunwald最新版（第7版）的《心脏病学》教科书中房颤导管消融的适应证包括：①无器质性心脏病或抗心律失常药物治疗无效或不愿接受抗心律失常药物治的阵发性房颤患者；②慢性房颤、伴有器质性心脏病的阵发性房颤可以考虑进行导管消融治疗。

二、现阶段房颤导管消融治疗的策略

绝大多数电生理学家的观点一致认为，在对房颤机制的现有认识下，导管消融治疗房颤的最重要的靶点应该是肺静脉和肺静脉－左心房的移行区域，而且消融过程中应该尽可能实现肺静脉电学隔离，即肺静脉电活动消失，或者虽然存在，但已经和心房的电活动无关，后者类似于完全性房室传导阻滞时心房和心室的关系。在具体的消融策略上，目前主要包括以下三种：⑴电生理标测指导下的肺静脉电隔离术  消融时需要在肺静脉内放置一根环形标测导管，然后在其指导下依次消融肺静脉开口部位最为提前的肺静脉电位，直至实现肺静脉电隔离（图1-A）。对于左心房增大的阵发性房颤和持续性房颤，单纯通过该方法电隔离肺静脉尚不足够，还需要进行二尖瓣环峡部（左下肺静脉－二尖瓣环）和左心房顶部的线性消融；⑵三维标测系统指导下的左心房线性消融术  目前临床用于指导房颤导管消融的三维标测系统主要是两种，即CARTO系统和EnSite系统。这两种系统均能够重建出左心房的三维构型，并能导航导管在左心房内的移动。该方法消融的关键部位是肺静脉开口周围的前庭部位，而且除此之外还需要在左心房进行一定的线性消融。与第一种消融策略相比较，第二种消融策略虽然亦强调肺静脉消融的重要性，但却认为消融终点不一定要实现肺静脉电隔离，只要隔离区内的电压<0.1mV即可（图1-B）；⑶肺静脉环形消融电隔离术  与前述的第一种消融策略相比较，该策略的隔离的范围更大，不仅是肺静脉，还包括肺静脉开口周围的肺静脉－左心房移行组织；与第二种消融策略相比较，虽然在环肺静脉消融的部位上二者相似，但第三种消融策略要求实现肺静脉电学隔离（图1-C）。用于指导肺静脉前庭电隔离术的标测系统除三维标测系统外，还有心腔内超声（ICE）系统。除此之外，文献报道的房颤消融策略还包括碎裂电位指导下的消融及消融左心房的神经节等，但目前均还未被其它实验室所重复，故临床应用尚不广泛。

图1 现阶段房颤导管消融治疗最常应用的三种消融策略 

虚线显示的为消融径线。图A 肺静脉开口部消融，终点为电学隔离，部分患者在此基础上行左心房顶部和二尖瓣峡部的线性消融；图B 左心房线性消融，肺静脉消融时不强求以肺静脉电隔离作为终点；图C 肺静脉前庭部消融，终点为肺静脉电隔离，不再行左心房其它部位的线性消融。LSPV 左上肺静脉；RSPV 右上肺静脉；LIPV 左下肺静脉；RIPV 右下肺静脉；SVC 上腔静脉；IVC 下腔静脉；roof line 左心房顶部消融线；isthmus line 二尖瓣环峡部消融线