门诊患者的经桡动脉冠状动脉介入治疗

首都医科大学附属北京友谊医院 王雷 贾三庆 赵敏

冠心病是严重危害人类健康的主要疾病。随着医疗水平的提高，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已被广泛应用于冠状动脉粥样硬化心脏病的治疗，成为目前治疗冠心病的主要方法之一。

冠心病的介入治疗穿刺途径主要为经股动脉、经桡动脉和经肱动脉穿刺。由于股动脉粗大，易于穿刺，多年来一直是经皮冠状动脉介入诊治的传统入径。但是由于股动脉相对深在，术后需压迫20-30分钟，患者须绝对平卧18-24小时，因此在此期间患者可能出现腹胀、腰痛、全身疲惫等不适，甚至部分患者不能忍受。尤其在肥胖患者，术后血管压迫困难，容易发生出血及血管并发症，如假性动脉瘤、动静脉瘘、远端血栓栓塞等；PCI术后如果应用抗凝、抗血小板制剂时，更增加了止血难度，部分因出现血管并发症需行外科修补术。经股动脉冠脉介入术后一般住院时间为为7天左右，因此不但增加了患者的痛苦，也增加了患者的治疗费用。

近年来，随着介入治疗技术和器材的改进，冠脉介入治疗的成功率逐年提高。为了减少局部并发症的发生，减少治疗费用，桡动脉穿刺技术应运而生并在临床上逐渐得到推广应用。从解剖结构上看，桡动脉附近没有重要的神经和血管，因此，经此途径的介入治疗不易造成神经、血管的损伤；而且，手掌为双重供血，即使该治疗使桡动脉闭塞，也不容易发生手部缺血。另外，经桡动脉行冠脉介入治疗手术的患者术后可立即拔除动脉鞘管，加压固定3-6小时即可，因此术后即刻患者即可随意下地活动，且术后出血并发症极少。

1989年加拿大医生Lucien Campeau首先发表了经桡动脉冠状动脉造影的成功技术。荷兰医生Kiemeneij在1992年首先对一例66岁老年女性成功实施了经桡动脉PTCA，并随后报道了成功的经桡动脉支架置入技术。ACCESS研究及日本Saito医生的研究证实，经桡动脉PCI具有出血和血管并发症少、患者痛苦小、减少住院时间和住院费用等优点，且随着新的高效抗凝抗血小板药物的广泛应用，介入术后的出血并发症也相应增多，因而经桡动脉行PCI也逐年增多。

所有桡动脉搏动良好、Allen’s试验阳性的患者均可接受经桡动脉冠脉介入治疗。Yoo　BS等人测量了1191个健康韩国人的桡动脉直径，发现平均桡动脉直径为2.6±0.41mm，其中男性为2.69±0.40mm，女性为2.43±0.38mm，桡动脉末端异常者3.2%，桡动脉迂曲者4.2%，82.7%的桡动脉直径比5Fr的导管外径大［1］。北京友谊医院对272例住院患者应用超声多普勒进行了桡动脉内径测量，发现男性患者中约89.17%右侧桡动脉内径³2.0mm，86.64%左侧桡动脉内径³2.0mm；女性患者中约61.74%右侧桡动脉内径³2.0mm，56.52%左侧桡动脉内径³2.0mm。因此经桡动脉冠脉介入适应证广，适用于大多数拟行冠脉介入治疗的冠心病患者[2]。

国外研究证明：经桡动脉、肱动脉、股动脉3种途径进行介入治疗，三者的成功率和主要并发症的发生率相似，但经桡动脉途径的介入治疗，其穿刺局部并发症的发生率明显少于后两种途径——桡动脉为0％，股动脉为2％，肱动脉为2.3％（P＝0.035）[3]；经桡动脉介入治疗的住院时间比经股动脉明显缩短(3.6hrs vs. 10.4hrs;p<0.0001)，同时花费明显降低 ($US2010 vs. $US2299;p<0.0001)[4]。因此，经桡动脉行冠状动脉介入治疗除成功率高以外，并发症少、住院时间短、花费低是其特殊优点。

经桡动脉冠脉介入治疗患者术后可立即下床活动、穿刺部位并发症少，给门诊进行冠脉介入治疗提供了很好的基础。早在1994年Kiemeneij教授就在荷兰OLVG医院开展了首例门诊患者的经桡动脉冠脉支架置入术，并于1997年对100例门诊患者经桡动脉冠脉支架术进行安全性评价，随访一个月无一例并发症发生[5]。其后，该医院每年为数千例门诊患者行经桡动脉冠脉介入治疗，所有患者均在术后数小时出院。门诊患者经桡动脉冠脉介入诊治在该医院已成为一种常规诊治手段。

2005年Kiemeneij教授报道了单中心随机经桡动脉和经股动脉介入治疗的预后评价比较。该研究对644例患者随机分组行经桡动脉或经股动脉冠脉介入治疗，两组均用6Fr.导管操作。其中375例(58%)在PCI后4-6小时即回家，１例出院后７小时发生支架内血栓形成，无一人发生急性心肌梗死及严重血管并发症。269例(42%)术后继续留院治疗，其中19例(7%)在24小时内发生心脏不良事件。经股动脉PCI者19例(6%)发生出血并发症，其中17例因此延长住院时间[6]。Christopher J. Coopper等人的单中心随机对照试验中，对99例接受了经股动脉介入治疗(TFI)患者和101例接受了经桡动脉介入治疗(TRI)患者进行了术后１天、１周的生活质量评价。两组术后均无严重并发症发生，TFI组１例发生轻度脑卒中；TRI组住院时间较TFI组明显缩短(3.6 vs. 10.4h, p<0.0001)，且术后１天及１周TRI组患者生活质量明显改善(p<0.05)，TRI组总住院日、药物花费及总花费均明显低于TFI组($2010 vs. $2299, p<0.0001) [7]。印度A. Ziakas等人总结了2487例经桡动脉冠脉介入治疗患者的术后资料，其中943例于PCI后当天出院，在随访30天内无一例死亡，无严重局部并发症(需输血或住院)发生。离院24小时内有17例(2%)胸痛，１例(0.1%)重复造影但不用干预；1个月内94例(11.5%)胸痛，11例(1.3%)重复造影，3例重复PCI(非靶病变)，6例的原靶病变闭塞(４例发生亚急性血栓，2例行单纯球囊扩张)。该研究中96.1%的门诊PCI患者本人对治疗结果满意[8]。法国Yves Louvard教授对377例80岁以上的老年冠心病患者进行随机研究，经桡动脉组(n=192)患者比经股动脉组(n=185)的严重出血、大血肿及血肿发生率都低(p<0.05) [9]。日本Saito教授在PASTA研究亚组分析对门诊急性冠脉综合征患者行经桡动脉冠脉介入治疗进行了评价，发现急性冠脉综合征患者可在门诊行经皮冠脉介入治疗，减少了繁琐住院手续，减少了住院前对急性冠脉综合征患者的耽误，为更早介入提供很好的基础[10]。

近年来多种抗凝抗血小板药物在冠脉介入术中的应用也增加了冠脉介入术后出血并发症的发生机率。Roffi等人对多个GPIIb/IIIa受体拮抗剂的相关试验进行汇总分析，发现PCI(经股动脉)过程中静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂者事件发生率比不用者明显增高(p<0.05) [11]。由于经桡动脉冠脉介入治疗出血并发症发生率低，在临床与抗凝抗血小板合用安全性较高。加拿大的OLIVIER F. Bertrand教授在2005年EuroPCR上报道了EASY(Early Discharge After TransradialStenting of Coronary Arteries)研究，该研究随机对照一次性弹丸注射abciximab＋PCI治疗后当日出院与持续静点后次日出院的安全性，共入选1384例患者，所有患者PCI均为经桡动脉。30天复合终点(死亡/心肌梗死/再入院/大出血/局部并发症/血小板减少)者在单独弹丸注射组与弹丸注射后持续静点组无区别，而未应用abciximab组发生率较前两组高(29.7% vs. 13.9% vs. 11.8%)。 因此abciximab弹丸注射与经桡动脉冠脉介入治疗联合治疗应用于门诊患者是安全有效的，可以减少病床使用和总花费。

经桡动脉途径行介入治疗的关键，是在进行桡动脉穿刺时，应选择动脉走行直、搏动强的部位穿刺；在导引导管的选择上，一定要选择头软、支撑好、柔韧性好的指引导管，尤其是在对左冠状动脉进行介入治疗时，建议使用为桡动脉专门设计的导引导管。此外，使用超滑钢丝或长钢丝，在推送导引导管和交换导管时很有帮助。经桡动脉介入治疗的操作过程要轻柔小心，防止因严重桡动脉痉挛而延误IRA开通时间；穿刺成功后送钢丝及置鞘管过程中一旦遇到阻力，应在透视下操作，以便及时发现问题尽早解决问题；导丝易进入降主动脉时嘱患者深呼吸有助于导丝前进；另外很重要的是：只要患者血压允许，穿刺成功后经穿刺针或鞘送入1cm时经鞘注射硝酸甘油200ug或硝酸甘油200ug＋地尔硫卓5mg＋利多卡因50mg（鸡尾酒）以防止桡动脉痉挛；在PCI过程中可采用深插（deep-seating）技术以增加导引导管的支撑力，增加球囊或者支架的通过性，但操作要小心。

 随着人们生活水平的提高，冠心病发病率逐年上升，冠脉介入治疗数量也日益增多。美国每年因冠心病行介入治疗的患者超过一百四十万，国家的医疗支出也大大增加[12]。近年来欧美多个国家为了减少医疗开支，实行了严格限制患者住院天数，控制住院花费等措施。经桡动脉患者术后不适明显减少，术后即刻可下床活动，当日可离院回家；术后并发症发生率低。已有多项研究证实了门诊行经桡动脉行冠脉介入治疗是安全有效的，可减少患者痛苦，减轻国家医疗开支及医疗保险的负担，因此在临床上值得推广应用。

参考文献：
1. Yoo BS, Yoon J, Ko JY, Kim JY, Lee SH, Hwang SO, Choe KH.　 Anatomical consideration of the radial artery for transradial coronary procedures: arterial diameter, branching anomaly and vessel tortuosity.　 Int J Cardiol. 2005 Jun 8;101(3):421-7.
2. 贾三庆郭春艳滕一星等. 成人右侧桡动脉舒张期最大内径分布调查 中国介入心脏病学杂志.2004:4(3);162-166
3. R Andrew Archbold, Radial artery access for coronary angiography and percutaneous coronary intervention. BMJ  2004;329:443-446 (21 August), doi:10.1136/bmj.329.7463.443
4. Cooper CJ, El-Shiekh RA, Cohen DJ, Blaesing L, Burket MW, Basu A, et al. Effect of transradial access on quality of life and cost of cardiac catheterisation: a randomised comparison. Am Heart J 1999;138: 430-6.
5. Kiemeneij F, Laarman GJ, Slagboom T, van der Wieken R. Outpatient coronary stent implantation. J Am Coll Cardiol. 1997 Feb;29(2):323-7.
6. Transradial approach for　percutaneous transluminal angioplasty and stenting ... Slagboom T, Kiemeneij F,　Laarman GJ, van der Wieken R. Catheter Cardiovasc Interv. 2005 Apr;64(4):421-7　
7. Christopher J. Cooper;Reda A. El-Shiekh,etc. Effect Of Transradial Access on Quality of Life and Cost of Cardiac Catheterization: A Randomized Comparison. Am Heart J 138(3):430-436
8. A Ziakas, SK Chugh, P Klinke, D Hilton, R Mildenberger, E Fretz, D Sanders, P Mick, MB Williams, RD Kinloch, JD Hilton. Transradial Outpatient Percutaneous Coronary Intervention is Safe, Feasible and  Preferred by Most Patients: The North American Experience. Indian Heart Journal 2002;54(5):C-36
9. Yves Louvard, Hakim Benamer; Comparison of transradial and transfemoral approaches for coronary angiography and angioplasty in octogenarians (the OCTOPLUS study). Am J Cardiol. 2004 Nov 1;94(9):1177-80.　
10. Saito S, Hosokawa G, Miyake S, Yamamoto S. Successful reperfusion with transradial angioplasty safety result in early ambulation and shorten hospital stay in a selected subgroup of acute myocardial infarction. The results of Kamakura PASTA Trial. J Am Coll Cardiol 1997;29:Suppl A:235A.
11. M. Roffi, D.P. Chew, D. Mukherjee, D.L. Bhatt, J.A. White, D.J. Moliterno, C. Heeschen, C.W. Hamm, M.A. Robbins, N.S. Kleiman, P. Théroux, H.D. White, E.J. Topol. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition in acute coronary syndromes. Gradient of benefit related to the revascularization strategy. Eur Heart J 2002 23: 1441-144
12. Effect of Transradial Access on Quality of Life and Cost of Cardiac CatheAmerican Family Physician 2004, August