如何避免经桡动脉冠状动脉介入术后桡动脉闭塞

桡动脉闭塞（Radial Artery Occlusion, RAO）是经桡动脉冠状动脉介入术（Transradial coronary Intervention, TRI）后相对常见且重要的并发症之一，早期的文献报道为2-10％，随着经验的积累及研究的深入，近年来RAO的发生率明显减少。

我中心2007年报道RAO发生率为0.94％（68/7215）。由于桡尺动脉间存在有交通循环，文献中未见因RAO而导致手部缺血或功能障碍的报道，且部分桡动脉急性闭塞的患者在长期随访中可自行再通。Stella等报道563例经桡动脉穿刺后出院前RAO发生率为5.3%，而1个月后则仅为2.8%；在ACCESS试验中桡动脉急性闭塞的发生率为5.0％，而在1个月后只有3.0％。 虽RAO多不会造成严重的临床后果，但桡动脉做为一种重要的介入入路和桥血管素材，其闭塞会给患者以后再次PCI或CABG造成影响，因此，如何预防RAO是摆在TRI术者面前的重要课题。在PCI手术成功的基础上，能够保持术侧桡动脉持续通畅，才能算是严格意义上的TRI成功。 

闭塞机制 RAO机制并不明了。可能与桡动脉细小、血管损伤后内膜增生、术后长期压迫止血形成血栓等原因有关。我们对TRI患者进行的多普勒超声观察发现， 80％的患者术后24小时桡动脉穿刺点附近会发生不同程度的内膜增生，这提示血管损伤后的内膜增生在RAO中可能起着重要的作用。 危险因素和预防措施 RAO目前无十分有效的治疗方法，因此预防尤为重要，而认识RAO的危险因素是进行预防的前提。 1. 做好术前筛选：桡动脉直径<2mm和糖尿病都是RAO的独立危险因素。对于桡动脉细小（超声下直径<2mm）及严重糖尿病的患者，TRI虽并非禁忌，但应慎重。因此类患者不仅术后RAO发生率高，术中也常易发生痉挛，给手术带来困难。另外，术前应常规行Allen试验或者超声、血流多普勒或体积描记检查桡尺动脉间的交通情况。Allen试验阳性表明患者桡尺动脉间交通循环良好，即使发生RAO亦不会造成不良临床后果。但对于Allen试验阴性患者是否可行TRI目前仍有争议。Greenwood等研究标明Allen试验阴性的患者桡动脉阻断后手部血流会明显下降，并且拇指毛细血管乳酸产生明显增多。但有学者对Allen试验持不同意见，他们认为该研究中的乳酸增多并不能等同于临床上的手部缺血。很多介入中心在TRI前并不常规行Allen试验。但笔者仍建议对于一侧Allen试验阴性的患者，尽量选择对侧或股动脉入路。 2. 规范化穿刺操作：RAO与血管损伤有关，因此，减少术中对桡动脉的损伤无疑对预防RAO有益。不规范的粗暴操作及反复多次穿刺均可增加对血管内膜的损伤，并易致桡动脉痉挛。虽术中桡动脉痉挛与术后RAO的关系目前仍不明确，但桡动脉痉挛常使后续操作变得更加艰难，从而延长手术时间和鞘管留置时间。 3. 术前肝素用量宜充足：较早的研究显示如果TRI术前不给予肝素，RAO发生率高达71％，如给予肝素2000-3000iu，闭塞发生率为24％，而给予5000iu则闭塞率降低为4.3％。我们的研究也发现，RAO患者术前肝素的用量明显低于术后未闭塞组，多因素分析表明术前肝素的用量是术后RAO的一个独立危险因素，因此充足的肝素应用可在一定程度上减少RAO的发生。虽目前对于经桡动脉冠脉造影术前肝素的用量尚无统一意见，但鉴于肝素在RAO预防中的重要性，建议经桡动脉途径冠脉造影术前肝素用量宜稍大于经股动脉途径，可根据体重给予3000-5000iu。 4. 选用尽量小的鞘管，减少鞘管留置时间：鞘管型号及留置时间在RAO中起着重要作用。Saito等发现当桡动脉内径/动脉鞘管外经>1时，RAO发生率为4％，而两者比值<1时闭塞发生率为1.3％。Dahm等对比应用5F和6F导管进行TRI时发现，前者RAO发生率为1.1％，而后者闭塞发生率高达5.9％。Saito等报道鞘管于TRI术后3小时后拔除时RAO率为5％，而改为术后即刻拔除时RAO率降为0％。Yoo等报道经桡动脉造影后RAO发生率为0.9％，而TRI术后RAO率为1.4％，多因素分析也显示进行介入治疗是术后RAO的独立危险因素。推测可能因为TRI选用鞘管较单纯造影大，鞘管留置时间较单纯造影长，因此桡动脉损伤较大。近年来亲水涂层鞘管的应用更佳广泛，其降低桡动脉内膜损伤，减少痉挛的发生。但亲水涂层鞘是否可减少RAO的发生并不明确。 5. 术后适当压迫：术后止血压迫不当也是RAO的危险因素。Sanmartin等研究发现TRI术后压迫时桡动脉血流阻断的患者更易发生RAO。我们的研究也发现，术后压迫时间过长是RAO的独立危险因素。因此，在保证不出现出血并发症的前提下，压迫时间应尽量短，压迫压力应尽量小。一般建议术后每1－2小时即给予适当减压，术后4-6小时可去掉加压包扎，改为普通包扎。 6. 术后抗血小板药物的应用：血栓在RAO的发生中可能具有重要作用，但术后加强抗血小板治疗是否可降低RAO的发生率目前仍不明确。我们中心对于即使行单纯经桡动脉造影患者，亦建议口服氯吡格雷至少2周，但其对于RAO的作用目前仍在观察当中。

 综上所述，RAO仍是摆在TRI术者面前的一个难题，也是反对经桡动脉介入途径的学者们的顾虑之一。但相信通过对RAO危险因素的深入了解，并采取相应措施，可使RAO的发生率进一步降低。 

 来源：丁香园