应用CartoMerge三维标测技术进行导管射频消融治疗

上海市心血管病研究所 复旦大学附属中山医院心内科——刘少稳 林佳雄

近十年来随着对心房颤动（房颤）机制的深入认识和各种新的标测、消融技术的应用，使经导管消融治疗房颤取得了很大的进步，房颤的导管射频消融治疗和三维标测技术的应用是近年来心脏电生理领域的重要进展。目前治疗房颤的常用手术方式是以肺静脉电隔离为终点的肺静脉环形消融术，为了保证环形消融线的完整性，多应用CARTO、Ensite NavX等三维标测系统。应用这些三维标测系统，术中先要构建出心房和肺静脉的解剖模型，包括肺静脉口的轮廓，再依据这一模型进行环绕肺静脉口部的消融。虽然应用这些系统保证了消融线的连续性、提高了手术的有效性，但仍有一定的局限和不足。术中构建解剖模型不仅需要一定的时间，而且所构建的模型是一种模拟图，与病人的心脏形态存在一定的差别，模拟图的精确性与术者导管操作技巧、经验和患者心脏及其大血管的解剖特征等有关。心房的解剖结构较复杂，存在多根静脉入口以及房室瓣环口和心耳等特殊结构，这些解剖结构的相互位置关系有时无论在X线下或模拟解剖图上都无法准确确定，极大地影响了后续的消融治疗。为了快速方便地构建出与病人心房和邻近解剖结构高度吻合的解剖模型，使射频消融能量真正有效地‘释放到’肺静脉口外心房肌靶点上，我们于2005年6月在亚洲最早开始应用CartoMergeâ技术辅助下的房颤及其他心律失常的导管射频消融治疗。

CartoMerge是将目前最先进的放射影像技术引进和应用到心脏电生理介入治疗中，在导管射频消融过程中所依赖的心脏解剖图形不再是一种模拟图，而是术前该患者通过多排螺旋CT或MRI增强扫描所获得的心脏各腔室和大血管的三维解剖图形，真实地反映了该患者心脏各腔室及大血管的大小、解剖形态和相互位置关系。CartoMerge技术在快速性心律失常导管射频消融治疗中的成功应用，首先是决定于术前获得的心脏三维图形的质量，其次是手术过程中使术前获得的心脏三维图形与患者的心脏解剖结构精确地融合起来，这一融合过程需要借助CartoMerge三维标测系统和X线的影像定位技术来完成。

术前病人进行多排螺旋CT或MRI心脏增强扫描，在心电门控技术下，获得心房舒张期（永久性房颤患者则获得心室收缩期）心脏各腔室及进出心脏大血管的图像原始计算机数据，将数据输入CartoMerge系统，进行心脏各腔室和大血管的三维重建，获得包括上腔静脉、右心房、右心室、肺动脉、肺静脉、左心房、左心室和主动脉等心脏各解剖结构的三维图形。手术过程中心脏三维图形与患者心脏解剖结构的融合一般由两步来完成，第一步是用NaviStarâ导管确定具有解剖标记作用的数个位点，如肺静脉与心房的交界处，或左右肺动脉的分叉处等。所选择的标记点应该在X线影像上较容易确定，并可在心脏三维图形上准确识别出这些标记点的相应位置，然后应用这些标记点使术前所获得的心脏三维图形与患者的心脏解剖结构进行初步融合。第二步是应用NaviStar导管在目标心腔的不同壁各采取数至十余个点，如左心房的前后和上下壁各取一些点，应用这些点对心脏三维图形和患者的心脏解剖结构进行进一步的精确融合。

图形融合完成后即可在心脏三维图形上设计消融部位或消融线，在该三维融合图形的指导下进行消融。不同患者的肺静脉形态及相互位置关系变化多样，利用心脏三维融合图进行消融，避免了手术过程中想当然地进行圆形或近似圆形的线性消融，可以根据每名患者的肺静脉实际特点设计和实施不同形状的线性环肺静脉消融（图1）。另外，在环肺静脉线形消融中，利用融合的心脏三维图形可以实时地了解消融导管远端与心房壁的贴靠情况，从心脏外和心腔内（应用CartoMerge的内窥镜技术）观察导管远端的位置（图2），有助于随时发现消融导管是否移位，是否滑入肺静脉内、心耳内或偏到心房侧，有外科直视手术一样的效果，避免重复和无效消融放电。因此，应用CartoMerge技术有利于保证消融损伤的透壁和连续性，增加了消融的有效性，不但可缩短手术和X线曝光时间、减少手术相关并发症的发生，也有利于降低术后房颤的复发率。熟练掌握和合理应用CartoMerge这一新技术，能进一步优化和提高快速性心律失常、尤其是房颤的导管射频消融治疗水平。

 图1 在成功完成图形融合后，应用CartoMerge系统在术前通过多层螺旋CT获得的左心房三维图形上进行环肺静脉消融治疗房颤（后前位）。LSPV=左上肺静脉，LIPV=左下肺静脉，LSPV=右上肺静脉，RIPV=右下肺静脉

 图2 上图应用CartoMerge的内窥镜技术评价左心耳与左侧肺静脉之间的关系，下图沿左心耳与左侧肺静脉之间的脊进行线形消融。如果没有CartoMerge图像技术的应用，很难保证消融导管远端在左心耳与左侧肺静脉之间的脊上。LAA=左心耳。