外科新技术使CABG术后房颤发生率降低一半

心胸外科杂志上的一篇新的研究指出，在常规冠状动脉搭桥术后使用一种改良性的基底心脏神经节切除术（VCD），能使CABG术后房颤发生率降低仅60％。

随文评论中马塞诸萨州大学的Adam E Saltman说CABG术后房颤是很常见，一直困扰着心脏外科医生，他说，“该技术即VCD易于操作且没有危险性，因此我认为应该常规使用。是否确实如此我还不得而知，外科医生尤其是心脏外科医生在术式改变和新手术使用上很保守”。

João Melo教授说，CABG术后房颤发生率为19%－27%，“很多研究者试图分析这种棘手问题的机制并提出解决方案。”他们说术后自主神经平衡破坏目前被认为是术后发生房颤的关键环节，因此他们开展了部分基底心脏神经节切除术。

古老术式的新用途

Melo等解释说基底心脏神经节切除术并不是新型手术，在70年代曾被广泛用于预防冠状动脉痉挛，当前是对以前手术的革新。他们分析了部分而不是全部基底心脏神经节切除在降低房颤发生的作用，该前瞻性非随机试验共入选了426例CABG患者，排除有房颤病史的患者。主要外科技术包括切除心脏基底部大血管周围的神经组织，从右侧上腔静脉开始至肺动脉中部水平，即切除上腔静脉、主动脉和主肺动脉前侧和右侧的脂肪垫。

在知情同意的前提下，207例患者实施了部分基底心脏神经切除术，219例患者为对照组。神经切除使手术神经平均延长了5±2分钟，没有和手术相关的不良事件发生。切除后在低温或非低温情况下行体外循环或非体外循环的CABG术。所有患者根据心电图确定术后有无房颤发生。34%的患者在术后4小时使用远距离心电监测，两组中15％的患者在整个住院期中使用该技术。

术后共71例患者发生房颤，治疗组发生率是7%，对照组是27% (p<0.001)。仅年龄超过65岁(OR 1.73; p<0.05)和基底心脏神经切除术(OR 0.40; p=0.004)是术后房颤的显著预测因子。总的结果如下：

心脏神经切除术仅能降低70岁以下患者的房颤发生率

研究者发现心脏神经切除术的保护效应仅见于70岁以下的患者中。在年龄小于70岁的患者中，总的房颤发生率是16.6%，在该组中手术干预显著降低了房颤发生率，干预组为10.5% ，对照组为21.4%，(OR 0.43; p=0.022)，但是在70岁以上的患者中，术后房颤发生率没有显著降低(p=0.142)。作者猜测可能的解释是在老年患者中尽管有和年轻患者相同的神经数量但每个神经的轴突数较少。

术后房颤的机制

Melo等首次报道了该结果，随后的讨论也在文后发表。Barnes-Jewish医院的Ralph Damiano教授说，“术后房颤一直困扰着心脏外科医生，并是心脏外科手术后住院费用增加、影响患者预后的重要因素。祝贺Melo教授在该常见并发症上提出了一个新型的外科手术解决之道，即部分心脏神经切除术。”

但Damiano教授指出该研究的一个缺陷是仅15%的患者在整个住院期间行自动心电监控，“这可能低估了房颤的发生，”但Melo等回应说尽管如此，“两组保持一致”，可能有些阵发性房颤没有被发现，“但如果有这种情况两组患者也应该是一致的”。

Damiano也提醒说是否部分心脏神经切除术影响了主要副交感神经或交感神经。Melo等回答说这一问题也使他迷惑，因此，“我们决定开展更深入的研究，目前该研究正在Leiden开展大部分工作，被称为基底神经丛的神经组织是混合性的，有副交感神经纤维也有交感神经纤维。”

在评论中Saltman也发表了自己的观点，“在过去40年中该研究和其它的预防性研究都没有完全的防止术后房颤的发生，原因何在？我认为我们对术后房颤的发生机制还知之甚少，我们不知道引起这种现象的确切机制，那么有效的预防更是无从谈起。而确切的发生机制有赖于对该疾病深层的病理生理学的理解。”