心房颤动导管消融治疗的策略(2)

首都医科大学附属北京安贞医院心内科 刘兴鹏 董建增 龙德勇 刘小青 方冬平 郝蓬 马长生

第二节  肺静脉前庭电隔离术

目前文献报道的肺静脉前庭电隔离术根据所选用的标测系统的不同主要包括两种方法：①在心腔内超声（ICE）持续监测下，使用冷盐水灌注射频消融导管环形消融肺静脉前庭开口；②在CARTO或EnSite等三维标测系统指导下使用普通或冷盐水灌注射频消融导管环形消融肺静脉前庭的开口。

一、ICE监测下肺静脉前庭隔离术

1、消融方法

该消融方法的核心包括两方面的内容，其一是在ICE监测下确定肺静脉前庭的开口部位；其二是在ICE监测下进行放电。肺静脉前庭在X线影像上没有明确的标志。选择性肺静脉造影虽然能够直观显示肺静脉的开口，但却无法确定肺静脉前庭的所在部位，因为后者通常位于造影显示的肺静脉开口的外侧，特别是在肺静脉开口外的后壁、上壁和下壁。Marrouche等对125根肺静脉的开口进行了ICE和选择性肺静脉造影的对比研究，结果发现，二者的符合率仅为15％（19根），在85％的情况下，肺静脉造影所显示的肺静脉开口并不是ICE下确定的肺静脉前庭开口，而是距离肺静脉前庭开口约5±3 mm的肺静脉深部。因此，肺静脉节段性消融的部位实际上要比肺静脉前庭隔离术消融的部位位置偏深，而这可能也正是肺静脉节段性消融的成功率显著低于肺静脉前庭隔离术的原因之一。近期的大量研究表明，肺静脉前庭部位不仅在房颤的发生机制中具有重要作用，而且还是房颤得以维持的关键。ICE实时监测下有助于消融导管稳定在肺静脉前庭部位。

放电过程中，通过观察左心房微泡的产生情况来决定消融功率的增减。该电生理室所使用的消融导管为闭式循环的冷盐水灌注导管（即冷盐水在导管内部循环，不进入体内），预设温度为35℃，起始功率20W。如放电后未产生微泡则采用滴定法（5W）递增功率，最高可至50W；如产生均匀分散的微泡（I型微泡），表明组织已过热，需要以5W递减功率；如产生密集微泡（II型微泡）则意味着阻抗已经升高需要立即停止放电该消融方法的优点是在确保冷盐水灌注射频消融的最大损伤深度的同时最大程度的减少肺静脉狭窄的发生。

2、临床效果

ICE监测下肺静脉前庭隔离的消融终点是肺静脉环状标测证实肺静脉已被电学隔离。术后通过体外佩戴式心脏事件循环记录器（loop recorder）及系列Holter等进行随访。Natale等报道ICE监测下隔离肺静脉前庭的结果主要包括3个方面：①高成功率  术后平均随访1年以上，无器质性心脏病的房颤的成功率高达98％，而其它有器质性心脏病基础的房颤的成功率亦在90％以上；持续性和永久性房颤的随访成功率与阵发性房颤的成功率差异无显著性。在所有患者中，仅有13％的患者接受了2次肺静脉电隔离术。②肺静脉狭窄率低[4] 采用ICE监测心房微泡产生情况指导放电时，肺静脉狭窄的发生率为0。

二、三维标测系统指导下的肺静脉前庭隔离术

1、消融流程

左心房三维解剖模型重建：使用CARTO时，通过CARTO专用标测消融导管(NAVI-Star, Biosense Webster)于左心房取点行左心房三维解剖重建；使用EnSite/NavX时，采用其它可兼容标测消融导管取点重建。术中能维持窦性心律者，在以S1S1：500~600ms起搏冠状静脉窦下进行重建。重建时如有房颤发作，可以电复律转为窦性心律后重建，或在房颤时重建。完成初步重建后，两种系统都需要回顾所取样点，去除伪腔。     

肺静脉前庭位置的确定：根据所采用的标测系统不同，方法亦有所不同。对于采用CARTO标测系统者，主要是通过电解剖方法联合确定，即在肺静脉造影显示的肺静脉开口外的心房处标测有肺静脉前庭电位分布的部位。该部位在心房起搏下具有特征性的腔内电图表现，多数为双电位或者碎裂电位。对于采用EnSite/NavX系统者，需要首先将消融导管置入肺静脉内，然后导管在肺静脉内贴靠不同方向管壁缓缓回撤，导管头端的滑出运动（drop-off）处是肺静脉前庭的开口。因此，采用EnSite/NavX指导消融时对于左房三维构型的要求较高，即肺静脉前庭部的开口要准确。

消融：采用CARTO专用冷盐水灌注导管或EnSite/Navx兼容的普通冷盐水灌注导管头端电极进行放电消融。预设能量30W、预设温度43℃，盐水灌注速度在放电过程中为17ml/min、放电间歇持续流速为2ml/min。每一点消融终点是局部双极心内膜电图振幅降低80%以上或有效放电至30s，每一点达到消融终点后在三维构型上进行标记；消融终点是两侧肺静脉均实现电学隔离，并且对术前和/或术中有房扑者消融隔离三尖瓣环－下腔静脉峡部。在完成预设消融线后采用环状标测导管分别于同侧上、下肺静脉标测以判断肺静脉是否电学隔离，并根据环状标测导管记录的肺静脉电位或心房波激动顺序对缝隙（Gap）初步定位，然后其周围消融线上寻找提前的碎裂电位并补充消融，直至肺静脉电学隔离。Ouyang等报道采用同侧双环状标测导管指导消融，其优点是初步完成消融环后易于判断消融线上残存电传导的所在部位（gap），但不足之处是费用较高、而且有3根导管进入左房，有时会给消融导管的操作造成一定困难。董建增等报道采用单环状标测导管进行消融，亦取得了较好的肺静脉隔离效果。

2、消融效果

 三维标测系统指导下肺静脉前庭隔离术的临床效果与ICE指导下肺静脉前庭隔离术的临床效果相似，实际上互证了这一消融理念的正确性。Ouyang等报道对于阵发性房颤，肺静脉前庭隔离术平均随访6个月时的成功率高达95%，即使对于电
复律无法转复的永久性房颤，中期随访的结果亦在80%以上。需要说明的是，其中约有20%左右的患者进行了2次导管消融术。北京安贞医院电生理室的结果与之接近。阵发性房颤单次肺静脉前庭隔离术后6个月，82%的患者未再发作症状性房性快速心律失常。应用该方法进行消融并不能完全避免肺静脉狭窄的发生，但其发生率较肺静脉节段性消融术已显著降低，在1％左右。

自2003年以来，有关肺静脉前庭隔离术的系列报道在临床电生理届引发了极为强烈的反响。实际上目前的研究结果已经对房颤的机制研究产生了重大影响。众所周知，“多发子波折返”学说是一项虽未被证实，但却被广为接受的房颤机制假说。接近90%的持续性和永久性房颤患者如果仅仅通过肺静脉前庭部的电学隔离就可以得到“治愈”，那么表明对于房颤的维持机制而言，最为关键的因素仍然是位于肺静脉前庭部位“驱动”，而并非位于左、右心房内广为分布、随机运行的“多发子波折返”。笔者支持房颤维持的“肺静脉前庭驱动说”。尽管我们目前尚不清楚这种驱动房颤维持的“原动力”究竟是频率极快的局灶自律性升高或触发活动，还是位于肺静脉前庭内的肺静脉－左心房折返，但可以肯定是，隔离肺静脉前庭很可能是未来房颤导管消融治疗的最重要靶点。

第三节  左心房线性消融术

左心房线性消融术是由意大利医生Pappone首先报道，也是目前被广泛应用的一种房颤导管消融方法。

1、 消融流程

笔者曾赴Pappone实验室实地观摩及和Pappone本人交流，现将该室房颤消融术的基本流程简单介绍如下：

①手术过程不全麻，不导尿，仅通过微量泵持续静脉注射芬太尼镇痛（部分病例用少量镇静剂）。

②导管放置：常规病例放置冠状静脉窦（CS）、右心室（RV）和一根冷盐水灌注的CARTO标测消融导管。对于需要行房扑消融的患者尚同时放置右心房Halo导管。所有的病例均常规穿刺右侧股静脉，首先是放置一根长钢丝至主动脉根部用以指导房间隔穿刺（正位投照下进行），穿间隔成功后该动脉通道则用于持续监测动脉血压。

③对于窦性心律下消融的患者，以较快的频率行CS起搏（100-150次/分）；对于房颤心律下消融的患者以同样的频率行右室起搏，目的是最大限度的保证应用Carto系统重建左心房构型的稳定性。

④穿间隔成功后首先行各主要肺静脉的空间定位及标记，但不进行肺静脉逆行选择形造影。之后行左心房重建，整个过程
大约耗时10-15分钟。

⑤消融线路设计：环双侧肺静脉8字形线性消融+左心房三条线，后者分别是左房后顶部连线（连接左、右肺静脉消融环）、左房后底部连线（连接左、右肺静脉消融环）和二尖瓣环峡部线（连接左下肺静脉和二尖瓣环）。对于同时合并，或者在消融中出现典型房扑的患者同时行三尖瓣峡部的线性消融。

⑥消融时从左房峡部线开始，先完成环左肺静脉的“8”字环形消融，继之完成环右肺静脉的“8”字环形消融，最后完成左房的后上壁和后下壁左、右肺静脉消融环之间的连线。

⑦采用盐水灌注导管进行标测和消融，标测和消融时均采用恒定流速（20mm/min），消融时能量设定为40瓦,温度50度（实际通常只有40度左右），每点放电时间为5-10秒，取决于电位是否明显降低，基本上是边放电边移动导管。台下负责CARTO仪器操作的医生帮助选择消融部位以及放电控制，两人配合极为默契。

⑧消融终点为完成所有消融径线，而不是如其文献中所描述的那样，通过CARTO系统进行再标测（re-map）证实消融环内的电压低于0.1mV和通过冠状窦起搏下沿二尖瓣环顺序标测证实左房峡部传导被阻断。

⑨如果完成上述消融径线后房颤未终止，则进行经胸直流电复律；如果电复律亦未能奏效，则返回病房后首先服用2~3周的胺碘酮，之后再行复律。

2、临床效果

Pappone电生理室迄今已经完成7000余例房颤导管消融术，其中阵发性房颤患者占60%以上，成功率为90%；持续性或慢性房颤占30%以上，成功率80%，伴发于心力衰竭的房颤导管消融治疗的成功率较低，为50%。总的成功率85%。术后10%的病例需要二次消融，二次消融的方法是，如果复发的心律失常为房颤，则再次完成整个消融线；如果复发的心律失常为左房房速，则在CARTO系统指导下根据激动顺序标测阻断折返环或者封闭原消融环上的Gap。二次消融后成功率很高。

如上所述，环肺静脉线性消融已经成为现阶段房颤经导管消融治疗的主流策略，大体可以分为三种方法，即以Pappone电生理室为代表的单纯依靠三维标测系统指导下的左心房线性消融，以Kuck电生理室为代表的三维标测系统＋双肺静脉环状电极联合指导下的肺静脉前庭隔离术和以Natale电生理室为代表的心腔内超声（ICE）＋肺静脉环状电极联合指导下的肺静脉前庭隔离术。

虽然以上三家代表电生理室所报道的房颤导管消融治疗成功率均在90％左右，但在具体消融的方法学上却有着显著不同。ICE指导下的环肺静脉线性消融虽有利于即使发现阻抗升高的征兆，但用于指导导管操作作用有限，学习曲线长，且需要长时间的X线透视，文献报道在60min以上。Ouyang等采用的三维标测系统＋双肺静脉环状标测电极导管技术指导环肺静脉线性消融虽然手术时间不短（平均246±39min），但是平均X线透视时间仅为（25.8±10.3）min，对医患都有利。双环状肺静脉标测导管虽然对于显示肺静脉开口位置及在消融径线上快速定位缝隙位置具有指导作用，但不足是费用高、导管操作多，有必要对该方法的标测技术进行简化。Pappone电生理室的方法是现阶段最为简化的环肺静脉线性消融方法，即单纯依靠三维标测系统。该室的研究显示，在环肺静脉消融后还需消融左房顶部线和左房峡部线，否则房性心律失常发生率高[5]，然而Ouyang等新近的研究证实，环肺静脉线性消融术后复发的房性快速心律失常主要与消融线上存在缝隙传导有关，这种与消融线上缝隙相关的房性快速心律失常在三维标测时可以表现为典型的左房折返激动。这一结果间接提示单纯根据三维系统（包括消融导管标测）是不可靠的。此外，近期Hocini等的研究也显示，在三维系统指导下环肺静脉消融至Pappone法的消融终点后，仍有45%的肺静脉可以通过环状标测导管记录到肺静脉电位。实际上，目前临床所应用的三维标测系统虽然导管导航功能强，但均存在精细标测电位能力差的不足，特别是在解剖结构复杂的部位和鉴别远场波方面。有鉴于此，在使用三维标测系统指导环肺静脉线性消融时，同时应用一根环状标测导管判断肺静脉是否达到完全的电学隔离和指导消融线上缝隙位置的确定应是一种既简单又有效的方法。

肺静脉造影显示肺静脉口及肺静脉－左房总体解剖特征对指导标测和消融具有一定意义。Ouyang等采用多功能导管/右心导管经房间隔鞘管选择性地对4个肺静脉采用不同投照方向进行造影，操作较多，并且造影剂从肺静脉内喷出时开口边缘显示并不清楚。如果仅对两上肺静脉经左房鞘管进行造影，则可同时清晰显示同侧下肺静脉开口，不仅操作和X线均会减少，而且准确可靠。

消融终点：环肺静脉线性消融时是否一定要实现肺静脉电学隔离是目前争论的一个焦点，但越来越多的证据显示肺静脉电隔离应该作为环肺静脉线性消融的首要终点。这方面的证据主要包括以下几个方面：⑴隔离者比不隔离者的复发率低；⑵复发患者中肺静脉传导恢复更为常见，而成功患者中肺静脉传导恢复者极少见；⑶对复发患者仅行再次肺静脉电隔离术即可获得较高的成功率。

并发症：房颤导管消融的并发症有卒中、心脏压塞、肺静脉狭窄、左房食管漏、皮下血肿等。卒中的可能原因有合并症、左房血栓、鞘管内凝块栓塞、气栓等，本组病例无卒中并发症，证明方法学中的措施预防卒中的可靠性。心脏压塞仍是应值得重视的并发症，和术者的经验密切相关。本组病例中仅1例（1.7%）发生心脏压塞，但最近英国一大学医院报告无房颤消融基础大的中心采用肺静脉消融的前100例并发症率为12%、心脏压塞发生率为6%。虽然三维系统指示下环肺静脉消融肺静脉狭窄并发症率低，但是仍不能忽视，因为三维构型失真时也会将位于肺静脉内的消融电极误认为是在消融径线上，从而导致肺静脉狭窄，同时采用另一交叉投照体位可避免之；另一方面左上肺静脉前缘和左心耳之间多呈较窄的脊状，消融电极在肺静脉内才能保证稳定贴靠，在此部位过多消融也有导致肺静脉狭窄的风险。左房食管漏是环肺静脉消融最严重的并发症之一，正式文献报告3例。本组无此并发症发生，欧美国家医师个人交流资料发现17例，多是尸检诊断，其中15例是用8mm大头高功率消融所致，2例是4mm盐水灌注导管消融所致。该并发症的死亡率高，主要死亡原因是感染性心内膜炎、败血症及脑栓塞。多数学者认为在心房后壁消融不宜过度是避免的关键，包括消融时间、次数、温度及功率等；深部静脉穿刺所致的皮下血肿也是值得注意的并发症，因术中、术后抗凝强度较大，如果穿刺针误穿锁骨下动脉或分支即可导致巨大血肿，锁骨下静脉穿刺时误穿动脉者最好另择期进行导管消融。

第四节 其它消融策略

一、去迷走神经消融
 
该方法首先由Nademanee报道。在其研究中，121例房颤（阵发57例，慢性64例）,于房颤心律下通过CARTO重建左、右心房构型，选择呈现复杂碎裂心房电图（CFAE）的部位进行消融。结果发现，房颤时CFAE主要分布于房间隔、PV、左房顶部、MA左后侧及CS口等部位，其中CFAE仅出现于1个区域的23例，2个区域的43例，≥3个区域的55例，而且慢性房颤的CFAE部位多于阵发性房颤。消融CFAE部位后，115例（95％）房颤中止。消融终点包括消除CFAE电图＋诱发阴性结果。18例接受了2次手术。平均随访1年，110例（91％）无房颤发作。目前尚未见其它实验室重复Nademanne等的结果。

二、去迷走神经治疗

现已明确，心脏植物神经系统与房颤的发生和维持存在着密切的关系。刺激副交感神经能通过缩短心房有效不应期而使房颤易于维持，刺激交感神经则有助于局灶发放冲动而导致房颤发作。Chevalier等[19]的一项病理研究显示，心房的自主神经节主要位于心外膜，但在分布上呈非均匀性分布，以心房和肺静脉交界部位的神经节分布最为密集。晚近Jackman电生理室分别在犬的实验性房颤和临床的永久性房颤患者观察了心房的去迷走神经支配治疗对房颤诱发性的影响[20,21]。确定自主神经节分布部位的方法是，首先将肺静脉环状电极置于肺静脉开口部位，然后通过环状电极发放阈下刺激（20 Hz/脉宽0.1ms/12伏）确定肺静脉开口及其周围迷走神经节的分布部位，最后对这些部位施以射频消融。消融终点是房颤不被诱发。所有患者均未进行肺静脉电隔离术。结果显示，23例（89％）达到消融终点，随访1~12个月（平均6个月）后22例（84％）维持窦性心律，其中14例患者需要服用一种术前无效的抗心律失常药物。新近，Pappone等[22]的一项回顾性研究显示，在左心房线性消融过程中是否出现迷走神经的去神经支配对于消融结果具有重要影响，出现迷走神经的去神经化者的术后复发率仅为1%，而未出现迷走神经去神经化者的术后复发率则高达15%。虽然去迷走神经治疗房颤的效果还需要更多的研究去重复，亦不能排除在消融的迷走神经节的同时是否也将房颤的驱动灶一并消除，但其初步的研究结果表明去神经化治疗很可能将成为房颤导管消融治疗的一个新的策略。