FDA顾问委员会认为用血凝块清除设备治疗中风缺乏临床证据
来源： 发布时间：2004-03-02 11:19
美国食品与药品监督管理局（FDA）神经设备顾问委员会在回顾和重审了血凝块清除设备在急性缺血性中风中的作用后指出，尽管几乎所有委员都认为这一设备具有潜在的功效，但FDA遗憾的认为这一效果仅局限在对血凝块的清除上，设备制造商缺乏促进患者临床表现方面强有力的证据。
这一设备名为MERCI Retrieval系统，由Concentric Medical Inc公司设计开发，它已被批准用于脑血管中异物，如误放的螺栓的清除任务。
作为委员会的主任委员，华盛顿医学院的Kyra J Becker教授说道：“我们看到了这一设备的潜在能力，很多临床医生也曾采用过，毫无疑问它将使血管再通，但最大的问题是它是否能够促进预后，另外我认为安全性也是值得进一步探讨的问题。”
MERCI与PROACT II研究
尽管组织纤溶酶原（tPA）被证明能够治疗中风，但并非所有患者都适用，如果有近期手术史或超过3-4小时的治疗窗等禁忌症那么则不能行tPA溶栓治疗。在此之前，已经有过很多直接移除血栓凝块的尝试。
MERCI血栓清除装置由一个柔软的，锥形的镍钛材料导线和一个螺旋形的尖端组成。设备通过股动脉输送并张开以抓取大血管中的血凝块。申请用于缺血性中风这一适应症的支持性数据来自于MERCI（缺血性脑血管疾病中的栓子机械移除研究）第一节段和第二节段研究。这一非随机，历史对照研究在美国的25个临床中心开展。患者在起病后的9个小时内接受处理，但如果在三个小时内到达急诊室，则接受tPA溶栓治疗。研究的结果由UCLA大学的Wade Smith教授进行了宣讲。Smith指出研究中很多患者的中风非常严重，还包括了那些以前很少囊括在内的严重中风类型。
观察终点为中风血管的再通（恢复TIMI2级或3级），114名患者中的53.3%最终接受了这一操作，其结果比历史对照组（大脑中动脉动脉内血栓治疗）改善了18%，其结果与自发再通率有显著性差别。
在包括严重中风在内的目标人群中，再通的比例为50.4%，同样比PROACT II研究做对照的高出了18%。Smith同时报告了再通相关的临床表现，结果显示动脉再通患者的预后优于那些未再通的，但研究没有对此进行更进一步的探讨和研究。
安全方面的考虑
北加州大学的Gene Sung教授是此次研究的数据与安全监督员，他公布了研究的不良事件。除了出血，还有靶血管穿孔，内膜夹层和明显的栓塞。90天内的主要不良事件主要为死亡，新发的中风和心梗。
已确认的与设备相关的严重不良事件（SAEs）为4/144，比例为3.5%。栓塞引起了两例先前未累及的血管中的中风，均发生在从大脑中动脉清除栓子时，累及了大脑前动脉。另有两例发生了夹层和血管穿孔。90天内的不良事件发生率为49/114，即43%。其中45人死亡。新发的中风为两例，另有两名发生了心梗。系统或局部的设备相关性出血为9/114例，比例为7.9%。两例被认为是设备相关的，四例是操作相关的，另有三例是疾病相关的。无症状性出血的发生率为28.9%。
在研究中，设备在早起发生了几次折断事件，不得不在操作中更换了新的设备。然而，四例新换的设备还是发生了折断。
FDA的评估结果
在FDA的评估中，顾问委员会计算了SAEs与成功再通发生率的比值，即无不良事件的开放动脉比例，这一数字实际为48%。这比PROACT II研究中高出了18%，比实验的预期高出了30%。SAEs的总体发生率为13%，包括颅内出血。在这些事件中，7%被认为是和设备或操作有关的。
Schlosser等强调说MERCI研究不足以提供强有力的证据说明这一设备的临床表现能力，但实验中表现出了这样的趋势，即再通对良好的预后有益。
缺乏临床表现资料仍然是一个问题
顾问委员会成员质询FDA为何没有要求进行临床表现方面的研究，Becker回答说因为这一设备已经被批准上市，这一新的适应症被认为仅用于清除血栓而并非促进预后。如果需要其对“中风治疗”的效果，那么则必需进行此类研究。鉴于此，顾问委员会认为无法在现节段给予支持性的结论。
在深思熟虑后，委员们表示了对此项设备的谨慎乐观态度，但缺乏临床证据是绝对不可能通过审查的。神经介入专家Andrew Ku指出当设备成功的使血管再通时，患者的表现比预期的要出色，但当它不成功时，预后则相当差。
但现在尚没有其他清除血栓的装置问世，Ku说他不得不在未经授权的情况下继续使用这一器械，他说：“如果需要，我还是会采用它的。”
这一设备名为MERCI Retrieval系统，由Concentric Medical Inc公司设计开发，它已被批准用于脑血管中异物，如误放的螺栓的清除任务。
作为委员会的主任委员，华盛顿医学院的Kyra J Becker教授说道：“我们看到了这一设备的潜在能力，很多临床医生也曾采用过，毫无疑问它将使血管再通，但最大的问题是它是否能够促进预后，另外我认为安全性也是值得进一步探讨的问题。”
MERCI与PROACT II研究
尽管组织纤溶酶原（tPA）被证明能够治疗中风，但并非所有患者都适用，如果有近期手术史或超过3-4小时的治疗窗等禁忌症那么则不能行tPA溶栓治疗。在此之前，已经有过很多直接移除血栓凝块的尝试。
MERCI血栓清除装置由一个柔软的，锥形的镍钛材料导线和一个螺旋形的尖端组成。设备通过股动脉输送并张开以抓取大血管中的血凝块。申请用于缺血性中风这一适应症的支持性数据来自于MERCI（缺血性脑血管疾病中的栓子机械移除研究）第一节段和第二节段研究。这一非随机，历史对照研究在美国的25个临床中心开展。患者在起病后的9个小时内接受处理，但如果在三个小时内到达急诊室，则接受tPA溶栓治疗。研究的结果由UCLA大学的Wade Smith教授进行了宣讲。Smith指出研究中很多患者的中风非常严重，还包括了那些以前很少囊括在内的严重中风类型。
观察终点为中风血管的再通（恢复TIMI2级或3级），114名患者中的53.3%最终接受了这一操作，其结果比历史对照组（大脑中动脉动脉内血栓治疗）改善了18%，其结果与自发再通率有显著性差别。
在包括严重中风在内的目标人群中，再通的比例为50.4%，同样比PROACT II研究做对照的高出了18%。Smith同时报告了再通相关的临床表现，结果显示动脉再通患者的预后优于那些未再通的，但研究没有对此进行更进一步的探讨和研究。
安全方面的考虑
北加州大学的Gene Sung教授是此次研究的数据与安全监督员，他公布了研究的不良事件。除了出血，还有靶血管穿孔，内膜夹层和明显的栓塞。90天内的主要不良事件主要为死亡，新发的中风和心梗。
已确认的与设备相关的严重不良事件（SAEs）为4/144，比例为3.5%。栓塞引起了两例先前未累及的血管中的中风，均发生在从大脑中动脉清除栓子时，累及了大脑前动脉。另有两例发生了夹层和血管穿孔。90天内的不良事件发生率为49/114，即43%。其中45人死亡。新发的中风为两例，另有两名发生了心梗。系统或局部的设备相关性出血为9/114例，比例为7.9%。两例被认为是设备相关的，四例是操作相关的，另有三例是疾病相关的。无症状性出血的发生率为28.9%。
在研究中，设备在早起发生了几次折断事件，不得不在操作中更换了新的设备。然而，四例新换的设备还是发生了折断。
FDA的评估结果
在FDA的评估中，顾问委员会计算了SAEs与成功再通发生率的比值，即无不良事件的开放动脉比例，这一数字实际为48%。这比PROACT II研究中高出了18%，比实验的预期高出了30%。SAEs的总体发生率为13%，包括颅内出血。在这些事件中，7%被认为是和设备或操作有关的。
Schlosser等强调说MERCI研究不足以提供强有力的证据说明这一设备的临床表现能力，但实验中表现出了这样的趋势，即再通对良好的预后有益。
缺乏临床表现资料仍然是一个问题
顾问委员会成员质询FDA为何没有要求进行临床表现方面的研究，Becker回答说因为这一设备已经被批准上市，这一新的适应症被认为仅用于清除血栓而并非促进预后。如果需要其对“中风治疗”的效果，那么则必需进行此类研究。鉴于此，顾问委员会认为无法在现节段给予支持性的结论。
在深思熟虑后，委员们表示了对此项设备的谨慎乐观态度，但缺乏临床证据是绝对不可能通过审查的。神经介入专家Andrew Ku指出当设备成功的使血管再通时，患者的表现比预期的要出色，但当它不成功时，预后则相当差。
但现在尚没有其他清除血栓的装置问世，Ku说他不得不在未经授权的情况下继续使用这一器械，他说：“如果需要，我还是会采用它的。”
请先登录,先评论.