SYNERGY研究：依诺肝素在ACS早期有创治疗中是否有益

下周在美国新奥尔良召开的美国心脏学会大会上将发布多个重要临床试验结果，其中之一是依诺肝素、再血管化和Gb IIb/IIIa阻断剂新策略研究，即SYNERGY试验，该试验将最终确定依诺肝素在现代急性冠脉综合症治疗中的地位。

以前的多个试验证实了在ACS治疗中依诺肝素优于普通肝素，但这些试验实施时，对ACS患者尽快开展介入治疗和更为强化的治疗还没有成为常规。因此在对数患者早期接受介入治疗和GP IIb/IIIa治疗的情况下低分子肝素是否优于普通肝素还不得而知，SYNERGY试验将对此做出回答。

SYNERGY试验研究者之一，休斯顿得可萨斯心脏研究所的James Ferguson教说，该研究是在ACS强化干预的情况下比较依诺肝素和普通肝素的效果。他指出SYNERGY试验将对以前多个试验提出的问题做出回答，他说，TIMI 11 和 ESSENCE试验都表明在药物治疗的ACS患者中依诺肝素优于普通肝素，随后INTERACT试验表明依诺肝素在“保留性强化干预的患者”中也有益，即2/3的患者接受介入治疗但时间较晚（大约超过96小时），如此该研究中的治疗策略要比TIMI 11 和 ESSENCE有所加强，但仍没有反映现代美国流行的ACS有创治疗策略。

Ferguson说在ACS早期有创干预的今天依诺肝素的地位有两个关键的问题：一是使用低分子肝素治疗的患者接受介入治疗有无问题？顾虑的原因是低分子肝素治疗并不常规监测，而“在抗凝程度可信度方面理应做出某些突破”。二是目前早期有创策略流行的今天，皮下注射依诺肝素在患者开始介入治疗前是否能即使发挥作用？如果有作用，在多数患者接受早期有创治疗策略的时代能有明显的益处吗？

SYNERGY试验和以前试验不同之处是入选了更高危的患者，Ferguson指出“患者有以下3个危险因素的两个：即年龄超过60岁，生化标识物阳性或ST段变化，而其它的试验仅是有生化标识物阳性或者ST段改变。我们想观察更高危的患者，因为这是一组接受早期有创干预的患者组。但是这些患者也有更多的联合治疗，那么还有进一步改善的空间吗？”

A-to-Z研究

以前的A-to-Z研究业已分析了在某些程度上的美国ACS干预模式中依诺肝素和普通肝素效果比较。A-to-Z试验最初在去年的ACC大会上发布，结果表明依诺肝素不差于普通肝素，但也没有优势可言，而且对于接受介入治疗的和患者有出血的顾虑。

Ferguson说，“A-to-Z试验在某些程度上做出了回答，但是入选的患者在危险程度、年龄和尽快接受介入治疗这些方面都不如SYNERGY试验。另外A-to-Z的患者在导管室并不坚持使用依诺肝素－医生可能会转向使用普通肝素，而在SYNERGY试验中医生坚持在导管室继续使用依诺肝素。”

但Ferguson指出SYNERGY试验中也有一些患者在导管室中转向使用普通肝素，这就导致了研究增加样本量，他说，“我们对这一点可能造成的影响有所顾虑，因此将研究样本从8000例增加至10000例。”

他相信在A-to-Z试验中接受依诺肝素治疗的患者导管室更高的出血比率很可能是他们转向使用普通肝素。“加用更多的普通肝素能引起更多的出血，但对此我们还不确信，因为A-to-Z试验还没有发表，我们也不确切知道在本组中有多少患者转向使用普通肝素，也不知道出血率。”

Ferguson指出在导管室使用依诺肝素中一个主要的顾虑并不是出血，实际上正好相反，“我们更为关心的是急性闭塞的可能性，问题是：如果患者接受早期介入治疗，抗凝是否充分？由于依诺肝素是皮下注射，在患者早期进入导管室治疗的情况下是否能及时的达到治疗水平？一些研究已经表明至少要给两次药物，由于每12小时才给药一次，多数进入导管室的患者是在给一次药物之后。”

随着下周感兴趣，将有一组以前从没有研究过的患者组。该试验将很大程度SYNERGY结果的发布，这些问题最终得出答案。Ferguson并没有预先透露研究的结果，“结果令人很的澄清疑问。”

SYNERGY试验结果将在3月9日星期二ACC大会上最近公布的临床试验分会上发布。