QRS时程在ICD适应症患者群中危险分层的缺陷

根据一项单中心回顾性研究，将QRS时程大于120毫秒作为安装ICD设备的标准的确可以节省开销，但容易使得其它同样适于安置ICD设备的患者被忽视，从而导致他们因突发心律失常而丧命。研究认为心电图检查对于恶性室性心律失常无意义，并认为用QRS时程作为筛查指标存在缺陷。

研究的主要负责人，Brown大学的Alfred E Buxton教授说道：“将120毫秒定为转折点并无明显的依据，它掩盖了一些迹象。”许多结构性的异常同样能够延长QRS间期，但他们的疾病类型却很不同，可能导致的猝死类型也不同。

认识的误区
美国心脏病学会和北美电生理学会（NASPE）推荐所有符合MADIT II研究的患者都应该接受ICD设备的治疗。即心梗后射血分数小于30%，而无论其它危险因素存在与否。最新公布的SCD-HeFT研究显示ICD设备能够延长非缺血性心衰患者的寿命，并普遍认为这将对治疗指南产生巨大影响。

但当CMS将MADIT II研究的结论作为适应症扩大的依据时，他们将QRS间期大于120毫秒加了进取，这限制了很大一部分患者群接受补助。

印第安娜大学的Douglas P Zipes教授说道：“在现有指南的情况下，我们可以向患者说您应该安装一台ICD设备，但Medicare不会提供补助，因此您必须自己准备这笔费用。”当然，医生也可以在明知患者在可能发生猝死的情况下让病人回家，也可以进行一些有创的或不必须的心电生理检查来满足CMS的标准。他说：“我们在这种时候的决策收到了政策的掣肘。”

仅有不到一半的心律失常相关死亡被阻止
由CMS主张的QRS时程被临床医生们广泛的批评，HeartWire在ACC 2004年会期间采访了一些医生，他们都对此表示了不满，有些则提供证据来支持他们的结论。

比如在一个140份病例的回顾性研究中，将120毫秒作为准则将为联邦政府节省100万美元的开销，因为Medicare对每一例ICD设备的补助额度为47147美元。但六个月时的死亡率和再住院率在120毫秒上下组中则没有显著性差异。当用MADIT-II研究的标准患者作为对照时发现，未接受ICD设备的人群六个月时的死亡率比接受ICD的患者高出了一倍还多，而未接受的人群仅仅是由于未达到政府规定的QRS大于120毫秒这一限制而无法获得补助，从而丧失了救命的机会。

QRS时程无法作为准确的判断标准
Buxton在采访时说道：“QRS时程在评价患者是否适于接受ICD设备时并非一个有效的指标。他曾进行了一项包含163份病例的ICD预防性研究，比较了抗心律失常治疗和心室除颤保护的效果，患者的平均射血分数为29%，其中61%属于纽约心脏病分级2级。

根据ICD设备储存的心电图，在16%（111名）QRS间期小于120毫秒和21%大于120毫秒的患者中观察到了室速或者室颤。相对危险度为1.4。另外，Buxton等评价了QRS间期从80毫秒到190毫秒时对室速和室颤的判断作用，结果发现“无论敏感性还是特异性，各个时段的表现都不能尽如人意”。

附表：单中心ICD治疗补助花费（MADIT-II适应群对比QRS限制）