动脉粥样硬化一级预防的假象：IVUS在识别早期动脉粥样硬化中的作用

血管内超声（IVUS）在发现动脉粥样硬化早期斑块上有重要的地位，一个影像学专家说，一些患者通过血管内超声被证实处于动脉粥样硬化早期阶段，超声显示认为是正常的动脉内存在脂质斑块。

克里夫兰临床部的Steven Nissen教授说，实际上一级预防不再存在了，“在多数患者中我们知道我们认识到这种疾病的时候，病变已经蔓延到整个血管系统了。”

IVUS的意义不仅仅在于管腔狭窄

Nissen最近在欧洲动脉粥样硬化协会2004年大会上作了IVUS的专题报告，重点讨论了不同形态影像的意义。

Nissen说IVUS操作包括插入一个1800rpm或每秒30次的旋转导管，导管以30-40MHZ发送或接收超声信号，从而产生实时的血管影像，医生能观察到每秒30帧的血管图像。他说，“和颈动脉内膜至中层厚度相比该技术能发现整个血管360度的环状面图像，通过纵向移动导管能得到血管断层影像，从而发现整个血管内的动脉粥样硬化负荷。”

在发言中Nissen说IVUS和常规影像技术如动脉造影不同的是能发现管腔壁内动脉粥样硬化斑块。他说整个粥样硬化斑块中多达99%是管腔外以向外的模式生长，而不引起动脉狭窄。“我们感兴趣的不仅仅是管腔内所见到的影像，而且还包括血管壁内的病变。血管壁内斑块的特性决定了该疾病的自然病史和病理生理学进程。”

Nissen告诉与会者说，即使是造影证实血管正常时IVUS也能发现严重的斑块负荷，这表明动脉粥样硬化早期就发生了，很可能是在青少年期后期或20岁左右。“在我们开始治疗时病变已经很广泛了，因此这就不是一级预防。一级预防的说法仅仅是个假象，我们通常讨论的一般是二级预防。”发言中他说在座中75%的人可能有严重的冠状动脉粥样硬化病变，这可能让人不快，“这不是开玩笑，事实如此。”他说。

会议主席之一Emilio Ros (西班牙巴塞罗那Lipid医院)教授同意IVUS的“令人惊讶的”结果，但说动脉壁内胆固醇沉积仅能被控制，而不是完全避免。Ros说，“从我们出生并开始饮食时，动脉壁内就开始存在斑块沉积了。胆固醇沉积于动脉壁内是一种固有的趋势，我们不想看到40来岁的患者存在大量的动脉粥样硬化，但是在整个生命期间我们希望能延缓这种斑块沉积的趋势。

Ros说IVUS能更好的观察病变，借助该技术医生能更早期的发现高危患者，但随之而来的是高昂的费用，他说“费用会非常之高”。

Michel Romanens (Rodiag诊断中心, Belchenstrasse, 瑞典)教授说，“IVUS可能是目前评价危险性的最佳工具。”对于危险性预测而言，Romanens说IVUS得出的最有价值指标是斑块总体积，不幸的是临床医生仍不能根据IVUS来识别斑块的组成。

Romanens说，“Steve Nissen教授给出了一个可能是最好的危险预测工具，但是IVUS是一种有创工具，而且所有人都作该检查是不可能的。”

心脏介入治疗的误区

在发言中，Nissen教授对介入心脏病医生走入误区表示遗憾，在此他引用了Mark Twain的名言，“在一个拿着锤子的人看来所有东西都象钉子。”他说由于99%的疾病隐藏于造影影像之外，因此使用支架治疗狭窄的血管就不能针对广泛的潜在粥样斑块负荷。也正是由于此原因很多流行病研究并没有发现冠状动脉支架在死亡率和致残率方面的益处。

Nissen说，“支架仅能治疗疾病的1%，不能治疗整个疾病，我们不能仅治疗见到的1％的斑块，也不能期望对不治疗的99%产生影响，这正是这种治疗的问题所在。”他说当造影首次发现血管壁不规则时，多达80%的冠状动脉血管已经存在粥样硬化了。有趣的是Nissen也发布了系列的斑块破裂IVUS图像，这些系列图像显示粥样斑块从动脉壁内脱离排空到管腔内，并向血管下游移动。

ApoA-1米兰研究和REVERSAL研究

Nissen指出最近的多个研究改变了他认为的动脉粥样硬化最佳治疗的观点。动脉粥样硬化一度被认为是慢性的被动性进展过程，但最近研究显示该疾病更倾向于动态变化。

Nissen参与的一个先导研究ApoA-1米兰研究是检测HDL类似物ApoA-1重组体的效果，发现注射该药物5周能显著逆转急性冠脉综合症（ACS）患者冠状动脉粥样硬化。Nissen参与的另一个试验REVERSAL研究结果显示每天使用80mg的阿托伐他汀强化降脂治疗能阻断粥样硬化进展，而中度降脂治疗仍有持续的粥样硬化进展。心脏在线以前报道过这两个研究。

Nissen说，“这些研究结果使我对粥样硬化未来的治疗充满信心，因为我相信该疾病是动态变化的，而我们以前的认识不充分。如果联合使用降LDL、升高HDL和炎症反应为靶点的多种治疗，我们能逆转该疾病。”

下一步开展的研究是入选了1100例患者的IVUS研究，观察torcetrapib，一种能增加HDL胆固醇的胆固醇基酯转移蛋白抑制剂(CETP)是否能使粥样硬化病变逆转。Nissen介绍说该研究的患者入选已经完成，结果将在两年内发布。