PCI术后长期应用氯吡格雷的疑问

最近三个不同的杂志中发表的文章对PCI术后长期使用氯吡格雷提出了置疑，宣称这种治疗“导致经济资源的流失，费用效益比低。”但是PCI-CURE和CREDO的主要研究者对此不同意。关于长期应用氯吡格雷的争论由2004年5月的欧洲心脏杂志的社论发起，以及新英格兰医学杂志（2004年5月13日）和美国心脏学会杂志（2004年4月7日）的信函部分。

皇帝的新衣再次驾临

在欧洲心脏杂志题为“皇帝的新衣再次驾临”的社论中，瑞典Umea大学医院的Peter Eriksson分析了PCI-CURE 和 CREDO研究的结果并总结说，“PCI术后数月使用氯吡格雷并不会影响死亡率，对心肌梗死的效果也有疑问，但导致了经济资源的流失，效益费用比低。”但是PCI-CURE 和 CREDO研究的主要作者对此不敢苟同。

PCI-CURE 和 CREDO研究都是在PCI术前使用氯吡格雷，并持续到术后数个月，而对照组仅在PCI术后使用4周。Erickson说，“将PCI术后长期使用氯吡格雷的价值和术前应用的价值区别开来是不可能的，并认为不能排除术前血小板抑制作用的持续。”

术后应用4周氯吡格雷没有显著的益处

他坚持说在术后最初的4周应用中，“PCI-CURE 和 CREDO研究死亡和心肌梗死终点上氯吡格雷和对照组没有显著差异。”还说PCI-CURE 研究中再次介入干预低，而 CREDO研究长期氯吡格雷治疗并没有降低再次再血管化的比例，因此“没有让人信服的证据表明氯吡格雷能降低再次再血管化比例。”

他计算说，“在CREDO研究中，为了防止一例PCI术后4－12周的心肌梗死，需要治疗的数量大约为90，PCI-CURE研究中PCI术后1－8个月防止一例心肌梗死需要治疗的数量超过580例。”他得出的PCI术后一个月应用氯吡格雷预防一例心肌梗死的费用在CREDO研究中为54000英镑，而PCI-CURE研究为240000英镑，同时他说主要出血事件的增加也进一步降低了获益。

他指出尽管获益甚微，但PCI术后长期使用氯吡格雷治疗仍被广泛的采纳。他认为可能的原是“PCI-CURE 和 CREDO研究名声显赫的研究者的支持”以及“大有可为的市场”。他总结说“医疗工作者没有经过深思熟虑就采纳了这些建议。”但是PCI-CURE 和 CREDO研究并没有证实PCI术后长期使用氯吡格雷的效果。

Eriksson也对CURE研究提出了置疑

Eriksson说他也不同意ACS患者长期使用氯吡格雷（不良事件发生后使用超过3个月），就像CURE得出的结论那样，他认为“这样做的费用昂贵但收效甚微。”“CURE证实唯一预防的事件是心肌梗死（统计学差异），不良事件发生后最初3个月能预防15例心肌梗死中的12例。”

PCI-CURE 和 CREDO研究者的回应

毋庸置疑PCI-CURE 和 CREDO的研究者不同意Eriksson的观点。

PCI-CURE研究者Shamir Mehta (McMaster大学, Hamilton, ON)说Eriksson关于PCI-CURE 和 CREDO研究的亚时间间期的解释是有问题的，“在一个研究中早期发生临床事件的患者并没有在研究中作为随后不良事件进一步计数，随着研究的深入这就降低了发生终点事件的患者的组成，也使研究在后来时有更多的低危患者。这些效应使单独观察后期时间点时得出显著差异的效能降低。因此除非研究是为了观察亚组或者亚时间间期特定结果，那么研究的总的结果一般能最好的评价治疗效果。”

Mehta说，“在PCI-CURE 和 CREDO研究中，总的结果有非常好的显著性意义，这两个研究都清楚的表明PCI术后长期使用氯吡格雷的持续性益处。CURE总的结果也表明了氯吡格雷在降低30天－1年间心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点方面的益处。”

CREDO主要研究者Steven Steinhubl (北卡大学, Chapel Hill)说，“PCI术后降低长期危险性的问题是很重要的，应根据实际的结果来理解氯吡格雷在这些患者治疗中起的作用，不要像Eriksson社论那样对研究结果错误的解释和近似的判断。”他说Eriksson忽视了PCI-CURE研究实际发表的数据，只是根据初期而不是总的事件得出结论。“这就意味着在PCI前有过心肌梗死的患者，如果他们再次发生心肌梗死或6个月后死亡，就不能将其认为是预防的重要事件。”

Steinhubl说观察氯吡格雷在其他已经被证明了的长期预防治疗范畴内的益处也是很重要的。“尽管Eriksson并不认为持续给予氯吡格雷带来的29天和1年间绝对危险降低1.7%是有效的，但如果将这些结果放到其他被证实的预防策略范畴时实际上也是很显著的。”他以PCI术后他汀类药物效果的LIPS研究为例，指出在3.9年的治疗中，和安慰剂比较死亡和心肌梗死绝对危险降低了2.2%；另一个HOPE研究表明雷米普利使用5年能使死亡心肌梗死和卒中绝对危险降低3.8%。

Eriksson对这些评论做出了反应，说他试图评价单独长期治疗最好的可能益处，“由于医疗经济资源的限制，在更好的研究数据发表前氯吡格雷长期治疗的观点值得怀疑。很明显PCI-CURE 和 CREDO研究者一定要向医疗界公布其数据库，以判断氯吡格雷长期治疗的实际临床价值。”