EuroPCR2006 冠心病介入治疗并发症专题的病例报告

首都医科大学附属北京安贞医院 陈韵岱 教授

2006年5月16~19日在法国巴黎举行的EuroPCR(the Paris Course on Revascularization)会议是国际心血管介入领域的盛会, 汇集了全球优秀的心脏病学专家。并发症作为冠心病介入治疗的永恒主题，是每年备受关注的焦点，在5月17日中午举行的冠心病介入治疗并发症专场，有近1000人参加了讨论，我在现场介绍的“a simple case of LAD stenting”病例受到大家的广泛关注，大会通过讨论和投票表决等方式对该病例并发症的处理和预防达成了共识。

该病例是一女性患者，69岁，因“劳累性胸痛17年，加重1周”入院，既往有高血压病史，ECG示胸前导联ST段压低，T波倒置，超声心动图示室间隔增厚（14mm），EF值正常，冠脉造影示LAD近段完全闭塞。随后行PCI术，选用6FXB3.5导引导管，Cross IT 300导丝通过病变后引用Sprinter 1.5mm×20mm球囊扩张病变，随后植入Cypher select 3.5mm×33mm支架（20atm），重复造影示无夹层和残余狭窄，TIMI血流III级，支架远端造影剂充盈欠佳。在随后近1年的随访中患者症状稳定。2月前患者因再次发作胸痛入院，ECG及超声心动图检查较前无变化，冠脉造影示LAD支架远端楔形斑块，狭窄约90％，遂再次行PCI术。选用6FJL4.0导引导管，ATW导丝通过病变后直接植入Firebird （Sirolimus Eluting Stent ，China）4.0mm×18mm支架（20atm），支架植入后即刻造影示血管穿孔，造影剂外渗，随后患者收缩压下降至80mmHg，立即应用球囊（4atm）封堵血管破裂处并行心包穿刺引流，患者收缩压逐渐回升达120mmHg，重复冠脉造影未见造影剂渗漏，临床症状缓解。2天后超声心动图示心包腔内无积液，遂拔出引流导管，患者3天后出院，随访至今无临床症状。

大会对该病例进行了热烈讨论，与会专家关注的焦点主要集中在以下几个方面：

1．LAD支架远端楔形斑块的性质及处理

通过讨论和投票表决，75％的专家认为该病变是夹层。对于夹层产生的原因，部分专家认为是Cross IT导丝以及球囊扩张引起的，由于PCI术后冠脉造影显示支架远端造影剂充盈欠佳，未能发现夹层，植入的支架未能完全覆盖病变。另外，植入药物洗脱支架可使PCI术后残余夹层延迟愈合。Giuseppe等报道药物洗脱支架植入术后残余夹层的发生率约为1.7%，易发生在LAD的长病变和复杂病变中，残余夹层可使住院期间及1月的MACE增加11.9%和13.4%，与6个月的MACE相似。对于PCI术后小的残余夹层是否植入支架亦有不同观点，部分专家认为植入支架可以获得满意的即刻效果，但是长的支架植入增加了再狭窄率和血栓的危险性，药物洗托支架的植入虽然降低了再狭窄率，但在抑制血管内皮增生的同时，使残余夹层延迟愈合；另有专家认为在6个月后可完全愈合，不需植入支架，预后较好。对于哪一种处理方式更为合理，目前尚没有统一的意见，还需要大规模的临床研究以及较长时间的冠状动脉造影随访予以明确。

2．血管穿孔的原因

经过讨论，与会专家认为血管穿孔原因为选择的支架直径偏大，而且支架扩张的压力较大（20atm）；另外，血管穿孔也可能与夹层血管壁薄弱有关。

3．血管穿孔的处理

冠状动脉穿孔是冠脉介入治疗中严重的并发症之一，发现和处理不及时，常可危及患者生命。与会专家讨论的焦点多集中在应用器械处理血管穿孔上，而对应用药物如鱼精蛋白中和肝素等的讨论较少。有专家认为先应用球囊封堵血管破口，同时准备带膜支架植入；部分专家建议使用灌注球囊封堵血管破口；亦有专家支持球囊低压扩张封堵血管破口。对于心包内的血液，与会专家一致认为积极的心包腔内引流是非常重要的，引流导管放置后不要急于拔除，应当观察48小时未再有出血方可拔除，当然外科手术修补破裂血管在以上方法不能奏效时亦应当考虑。

通过对该病例的讨论，与会专家对冠状动脉穿孔的预防和处理加深了认识，在一些方面达成了共识；另外，在看到大会公布的几个药物洗脱支架长期随访结果报告的同时，对药物洗脱支架可使PCI术后残余夹层延迟愈合亦有了一定认识。