聚焦NASPE 2004（三）

                                                         胸主动脉内移植蓬勃发展
    随着腔内移植成功用于治疗腹主动脉瘤，该技术也开始用于 胸主动脉病变。但是迄今为止，很少有厂商支持支架移植用于处理胸主动脉弓的棘手病变技术的发展，它们包括发生在主动脉峡部的三维弯曲病变和成角病变，以及发生在主动脉弓处的解剖和病理学动态变化。此外，胸主动脉弓处病变因易合并其它疾病，因而可得益于血管内支架移植技术，它们不仅包括动脉粥样硬化瘤，而且包括B型主动脉夹层、内血肿和一些外伤。目前许多装置正投入使用或处于生产中。
    Gore在第26届十字国际论坛上宣布了新型改进了的TAG内弥补装置的全面使用。此外，Criado在该论坛上介绍了当前胸主动脉移植支架的新一代产品Valiant，计划在2005年投放使用Valiant。同时，在Cook公司赞助的美国重要临床试验中，美国第一例TAA血管内支架术在三月末已完成。最后，Bolton在论坛上，展示了一种新型的正在发展之中的用于治疗胸主动脉瘤的新型支架移植装置，并阐述了其作为第一个从研究开始到适合于处理胸主动脉弓棘手病变的发展过程，期望在2004年末能得到CE的批准。
    经过两年精细的工程设计和改进，Gore宣布在英国伦敦举行的第26届十字国际论坛Gore卫星论坛上全面发放新型的胸主动脉内弥补装置。
Gore谈到 TAG胸主动脉内弥补装置保留了最初设计中先进的性能，同时有更强的耐久性。Gore投入了大量的资源，给予了高度的重视，通过无数次的反复设计和严格的运动和操作测试以期改善其耐久性。该设计增强了纵向支持导丝的移除力度和移植的强度，确保了支架导丝断裂及随后潜在发生的移植失败的风险较低。
在十字国际论坛Gorel论坛期间，Arizona心脏机构的Ted先生讲述了其所在机构使用了累计超过100例TAG胸主动脉内弥补装置的经验。他的早期经验提示，在高危病人，腔内方法似乎远优于药物治疗或传统的开胸手术。
                                                                                                                    周玉杰 卜聪亚

                                                         成功治疗重要肢体缺血的新前景
     Spectranetics公司总经理兼首席执行官约翰日前说，对于医疗系统和对于经济水平较低的病人来说，截肢的费用都是非常昂贵的，Spectranetics公司正致力于开发一种新型的治疗重要肢体缺血和预防不必要的截肢替代治疗方法。重要肢体缺血激光造影（LACI 2）试验结果显示即使在多种复杂疾病下，肢体挽救率仍可高达93%，当使用 Spectranetics分子激光去治疗棘手的病人组时，包括糖尿病、高血压病和冠心病患者，严重不良事件的发生率是低的。我们很高兴支持这次重要的核心年会，因为它不仅对干预重要肢体缺血（CLI）技术进行了评价，而且分析了这个被忽视的疾病群体CLI的费用和长期随访的重要性。
Spectranetics公司的CIiRpath导管通过冷的紫外线分子激光压实血栓及其下的动脉粥样化物质，同时使弥漫性多支血管病变转变成一种易于球囊处理的狭窄病变。CIiRpath 能使远达足部的血流都恢复通畅，因此有利于挽救病变肢体，促使伤口愈合。早在1989年Biamino教授在CLI病人身上第一次临床应用分子激光，目前该技术在欧洲成功用于CLI病人已经5年了。上个月，Spectranetics公司接到了美国食品和药品管理局给的510（k）clearance？，用于在美国开拓用激光导管救治患有外周动脉完全闭塞的病人的医疗市场。
                                                                                                                     周玉杰 卜聪亚

                                                                            第 三 篇
当前再次开展了高危患者临床试验，Arizona心脏机构已经选入了4位患者。
当时Taylor和Thomas医院分别讲述了胸部疾病腔内治疗遇到的问题和处理方法，包括中风、偏瘫、夹层、内移植的技术问题。许多重要的问题是由于一些厂家装置的硬度大和裸露的突出？(Spring)造成的。他建议使用弹性好的没有裸露Spring 的导管装置以防止上述问题。最后，Wilhelm争辨认为是否那是对胸部血管内治疗的一种暗示。在总结中，他认为尽管血管内治疗应当限用于高危病人，但是却有临床需要。
来自意大利的Betti 概述了Gore家族在TAA和AAA支架移植市场中的位置。她提及世界范围已使用Gore Excluder?完成13000AAA植入，但是，目前关注的焦点自然在于TAG产品。并强调第一例植入实际上是早在1998年，但是，由于在美国总体研究中发现因其引发的破裂高达16%，几乎令人无法接受，这种装置在今年再次引进前被退出了市场。
从那以后，广泛开展了临床试验以确保装置的安全性。除美国外，1700例病人植入了2500个装置。在美国，回顾性数据则分别是376和574。
在英国伦敦Guy医院在午餐前会议上发布的心血管新闻提及有关Gore TAG血管内弥补装置治疗胸主动脉疾病的情况，同时还有一系列有关新产品的介绍和关于TAA的治疗概况。
主要参与新产品的设计的Nilso，向听众讲解了修订TAG的目标主要在以下三方面：
1. 保持操作的安全性和有效性
2. 消除纵向中心导丝
3. 掌握TAG装置临床经验
    修订后的装置和早先的比，看起来非常相似，但是，在改善它的稳定性方面却做了一些改动，正如上面概括的，纵向中心导丝已消除，而且，实际的EPTFE/FEP移植更坚硬。事实上，在现存的水平又增加了一新层即三明治式的结构，因而提供了必要的纵向坚硬度，新装置还有统一的粘和胶片和增加了耐腐蚀阻抗。
新装置有以下血管直径23-24mm、24-26 mm、26-29 mm、29-32 mm、32-34 mm和34-37 mm等可供选择。Nilson指出公司正在开发治疗胸主动脉疾病的较大尺寸的新装置，可供选择的长度分别是10cm、15 cm和20 cm，由于缺乏外科医生对7.5 cm和12 cm 的长度产品的需要，它们已不再被生产。
在谈到附属装置时，有一些突出的改动，然而三圆杆型球囊未变。对于所有的TAG装置只有一个尺寸，即108cm的工作长度。Nilson同时对球囊的容量提了一些建议，警告人们球囊不要过度充盈否则可能破裂。同时，他使听众确信他们正在开发一种球囊可调节多种容量。
此外，Gore还介绍了TAG引导鞘。以前，TAG装置使用KT1鞘，TAG使用三种装置帽，但都是无色的，因而使用中需要注意，尽管它们看起来非常相似，但使用中特色各不相同。

血管直径（mm）	内弥补直径  （mm）	长度 （cm）	10	15	20	引导鞘（Fr）
23-24	26		√			20
24-26	28		√	√		20
26-29	31		√	√		22
29-32	34		√	√	√	22
32-34	37		√	√	√	24
34-37	40		√	√	√	24

                                                                                                                     周玉杰 卜聪亚

                                              “SOBERT”－分叉病变支架治疗和策略
Dr. M Buchbinder概述了分叉病变的处理，指出尽管随着近几年PCI取得明显进步，但是在这方面一直困难重重。Dr.T LeFevre 总结ICPS注册研究的经验，指出和必需时分支内支架植入相比使用裸支架常规在分支植入支架结果不令人满意。Dr.C DiMario 指出Sirius 分叉病变研究结果显示：使用药物洗脱支架后，分支再狭窄的问题仍然令人失望。使用药物洗脱支架在系统支架处理分支方面没有优势。
目前兴趣集中在一种新型的分叉支架PETALTM上。这个器械名字来自于它的一个独特设计——在补充的微球囊帮助下，支架支柱花瓣样直接开口于分支开口，在近端2mm范围内提供足够的支持力而无任何保留。本月在2个复杂困难临床病例中采用了这种支架，效果非常令人满意。
虽然这种支架能否有较好的临床效果还需要临床试验的证实，但Dr. C Rogers对药物洗脱支架不能解决分支再狭窄的问题提出了一些可能的原因；使用现有的技术也许不能完全把药物洗脱支架支柱并置于分叉隆凸上。动物试验显示这种新支架的设计可以克服这个问题，但尚待临床证实。
虽然在临床操作处理分叉病变上有所差异，但是在多数情况建议行必需分支内支架，对于分支管径均较大并且分叉角度大的病变考虑V型支架法。
                                                                                                                       周玉杰  聂斌

                                           Caldaret 在ST段抬高型心肌梗死中的应用
DAN TZIVONI教授发表了CASTEMI（一个跨国研究）的结果。Tzivoni指出冠状动脉成形术被视作ST段抬高型心肌梗死患者的最佳治疗方法，有较低的致死率和梗死面积。然而，他同时指出血管成形后的再灌注损伤（和钙过度负荷相关），可能会引起心肌损伤，从而限制血管成形术带来的益处。Caldaret 是由日本三菱药业发展的一种新药，这种药物可以抑制钙过度负荷，因此减少心梗动物模型的梗死面积并且改善左室功能。
CASTEMI是随机，双盲，安慰剂对照的试验，它的目的是评价Caldaret在ST段抬高的心梗病人中对梗死面积，左室功能和心脏标志物的影响。在这个多中心，跨国研究中，来自5个国家29个中心387例有明显ST抬高心梗的病人（STEMI；ST抬高大于10mm）和行PCI候选者，被随机分为Caldaret低剂量组（静脉推注 57.5mg），高剂量组（静脉推注172.5mg）和安慰剂组。
对前壁心梗，初始冠脉成形术TIMI 0/1级血流的病人，予以Caldaret172.5mg治疗。和安慰剂治疗组7天，30天结果对比显示：前者有较小左室容积（收缩末和舒张末），左室射血分数较好的维持，所有心脏酶学（肌钙蛋白T，CK, CK-MB,LDH）较低的水平。Caldaret耐受性好，不引起血动力，生化和ECG的异常。
Tzivoni对CASTEMI试验评价：“看到这些前壁心梗病人令人振奋的数据，那么把这种新方法和血管成形术相结合对于进一步降低梗死面积方面是有可能的。但是，现在数据有限，这需要我们进一步研究以明确它的效果。”
据Tzivoni，CASTEMI的发起人正在进行另一项称之EVOLVE的研究。这项试验在美国进行，采用更高的剂量。
                                                                                                                        周玉杰  聂斌