急性冠脉综合症早期使用他汀类药物的新证据

一个新的观察性研究指出他汀治疗能调整急性冠脉综合症（ACS）患者的早期生理过程。同时刊发的评论反对过分强调一个观察性研究的结论，需要ACS早期使用他汀类药物的更大规模的随机临床试验。

本研究发表在2004年5月31日的Annals of Internal Medicine上，研究者Frederick A Spencer（马塞诸萨医学院）教授指出尽管他汀类药物在冠心病一级和二级预防中能降低不良事件，但其益处通常要数个月后才能表现出来，此点支持这种作用是通过药物的调脂效应介导的。但是多个实验性研究显示他汀类药物也有更多的即刻效应，包括调节炎症效应、抑制血小板功能和抗凝、增强血管内皮细胞功能。这些机制使人们对他汀类药物在ACS中的应用产生了兴趣。尽管MIRICL研究确实显示在ACS患者早期使用大剂量阿托伐他汀能适度的降低缺血复发，但令人失望的是更多的研究终点没有差异。他们说现在还不清楚是否这个试验反应了确实没有生理影响，抑或是该研究例数太少以至于不能发现差异。

为了更深入的探讨该问题，他们使用了GRACE注册研究的数据，该研究是一个国际性观察性研究，入选了19537例ACS患者，观察他汀应用和ACS发病特征以及住院期间预后的联系。同时也分析住院期间早期使用他汀治疗对住院期预后的影响。结果显示住院时已经使用他汀的患者发生ST段抬高或心肌梗死的比例低，和从没有使用他汀的患者相比住院后继续使用他汀者并发症或死亡的比例也较低。

曾使用过他汀和没有使用过他汀的患者住院期间不良事件比较

住院期间不良事件	曾使用过他汀的患者 (n=4056)	没有使用过他汀的患者(n=15481)	p
最终诊断为ST抬高型心肌梗死(%)	18.4	37.6	<0.001
CK 升高超过正常高限两倍 (%)	24.7	45.0	<0.001
24小时后发生心肌梗死或再梗死 (%)	6.9	10.1	<0.001
心力衰竭(%)	12.4	15.6	<0.001
心源性休克 (%)	2.3	5.0	<0.001
肺水肿(%)	5.2	6.8	<0.001
心脏骤停 (%)	2.6	5.9	<0.001
持续性VT/VF (%)	3.1	4.7	<0.001
卒中(%)	0.8	1.1	0.078
死亡 (%)	3.1	6.9	<0.001

       
在校正了一般资料和临床变量后，结果发现和从没有使用他汀的患者相比，住院时已经服用并继续服用他汀者住院期间死亡危险较低(OR 0.38, 95% CI 0.28-0.52)，死亡、心肌梗死和卒中的复合终点也较低(OR 0.66, 95% CI 0.56-0.77)。相比而言曾服用他汀但住院后没有使用他汀治疗的患者住院期间死亡的危险也较低。

未曾服用他汀但住院后开始使用他汀治疗者死亡危险要低于从不使用他汀者，但没有发现卒中、心肌梗死或再梗死的伴随联系，因此该发现需慎重解释。

“我们的结果表明曾使用过他汀治疗对ST抬高型心肌梗死或大面积梗死起保护作用。”他们说该效应的机制并不是调脂作用而是其它作用。“非调脂作用都能减低斑块破裂的发生率以及随后的富含血小板的血栓形成。另外体外研究结果显示他汀能调整急性心肌梗死后的生理过程。”

作者指出他们的发现仍需要被慎重评论，因为该研究并非随机，结果可能存在偏倚。尽管如此他们总结说需要随机的临床试验来评价ACS患者中早期使用他汀治疗的效果。

结果好的难以置信？

在同时刊发的评论中，多仑多临床评估研究所的Andreas Laupacis教授警告说应警惕观察性研究的缺陷，并说Spencer等报道的某些结果“好的难以置信”。

他指出临床试但是Laupacis总结说，“现有的证据还不能明确ACS住院后早期他汀治疗是否比晚期他汀治疗更有效，验已经明确了他汀在高危ACS患者中的作用，这些患者在因ACS住院前应该接受了他汀治疗。他进一步提醒说临床医生可以认同ACS后早期他汀治疗的益处，原因是随机的MIRACL试验已经证实了其效果。这是个需要更大型的临床试验的重要的课题。”