长期CRT数据显示其效果并未因缺血而降低

一项对CRT长期数据的回顾性研究发现，CRT治疗对生存率和心功能改善的效果在绝大多数心衰患者中得到了长期维持。尽管这些患者可能合并了缺血或在病情很重时才安置设备，但这些都没有影响其疗效的发挥。

来自意大利Humanitas临床中心的Maurizio Gasparini教授在此次第25届心脏节律协会年会上对这一研究进行了宣讲。他说：“根据我们的经验，CRT的效果在NYHA2-3级和非进展型的NYHA 4级患者中非常稳定，但在另一方面，CRT设备无法阻止那些进展型NYHA 4级患者的不良预后。Gasparini将最严重的心衰患者群定义为，需要多巴胺辅助的，机械通气的以及需要启动CRT治疗的。

Gasparini宣讲了两个观察性研究，它们都代表了CRT在治疗心衰方面最长时间的随访数据。在一个名为InSync的注册研究中，学者们发现由心衰恶化导致的死亡可以被CRT或CRT-D设备显著的挽救，无论患者缺血与否或他们是否在射血分数极低的情况下才安置CRT设备。另一个研究则显示CRT设备无法延长最严重的进展型NYHA 4级心衰患者的生命。

InSync的平均随访期为36个月
作为最长的CRT随访分析之一，InSync注册研究对317名患者平均随访了36个月。全部原因的年死亡率为10.1%，其中猝死为2.9%，心衰为4.4%，另有2.8%为非心源性死亡。

附表：InSync注册研究三年随访结果

时间（年）	总体死亡率（平均）
1	11.5
2	17.2
3	24.0

  
设备治疗能够明显改善NYHA 3-4级患者的心衰死亡率，从基线的79%减低到了三年后的21%。同时观察到左室射血分数的增高和收缩期及舒张期左室直径的稳定，这意味着显著的对抗了心室重构。

附表：InSync注册研究三年随访结果

表现	基线	随访	p
通过NYHA的患者分组
-Class 1	0	17	0.0001
-Class 2	21	62	0.0001
-Class 3	64	20	0.0001
-Class 4	15	1	0.0001
QRS时程 (mean, ms)	172	151	0.0001
LVEF (mean, %)	28	37	0.0001
LVEDD (mean, mm)	70	68	0.024
LVESD (mean, mm)	65	61	0.011

LVEF=左室射血分数
LVEDD=左室舒张末期直径
LVESD=左室收缩末期直径

缺血与否，设备在四级时才植入以及LVEF<25%是心源性死亡的独立预测因子。130名缺血患者的死亡率与非缺血的137名患者死亡率有着天壤之别，尤其是接受了CRT-D设备治疗者。

附表：多变量危险预测分析

预测因子	全部原因死亡, OR (95% CI), p	心源性死亡, OR (95% CI), p	猝死, OR (95% CI), p	非猝死, OR (95% CI), p
缺血人群（对比非缺血）	2.13 (1.18-3.86), 0.013	2.21 (1.01-4.86), 0.049	-	3.55 (1.54-8.15) 0.003
NYHA class 4 (对比 2-3)	4.43 (1.62-12.16), 0.001	5.61 (1.51-20.82), 0.010	-	12.67 (2.64-60.91) 0.002
LVEF <25% (对比 >25%)	2.05 (1.13-3.73), 0.018	2.80 (1.25-6.25) 0.012	3.06 (1.06-8.87), 0.039	-

         
在此次HRS大会的另一间会场，Gasparini还报告了330名在他的中心接受CRT设备治疗并平均随访达26个月的患者的情况。NYHA 4级但非缺血的患者状况在接受CRT植入三年后得到了明显的改善，死亡率基本与三级相当。但对进展型的4级患者则影响甚弱，预后也很差。

尽管他没有将CRT的经济数据放入研究，Gasparini仍然认为对严重心衰患者使用CRT这种昂贵的治疗是值得的。

附表：平均左室射血分数依NYHA分级的变化

初NYHA 分级	基线LVEF (%)	一年期LVEF (%)	二年期LVEF (%)	三年期LVEF (%)	p*
Class 2, n=40	30	38	41	40	0.0002
Class 3, n=243	30	40	42	41	<0.0001
Class 4, n=47	25	33	37	40	0.0003

*3年期对比基线

附表：依NYHA分级的六分钟行走距离

初始NYHA分级	基线	一年	两年	三年	p*
2级，n=40	405	500	533	565	<0.0001
3级, n=243	343	450	465	458	<0.0001
4级, n=47	228	380	420	432	0.0003

*3年期对比基线

附表：依NYHA的三年期死亡率

初始NYHA分级	总死亡率	心源性死亡率
2级	0	0c
3级	5.2b	3.8d
全部4级	11.8a	9.2
非进展型4级		4.3
进展型4级		55.6e

a. p<0.001 vs class 2 and 3
b. p=0.03 vs class 2
c. p<0.001 vs class 3 and 4
d. p=0.05 vs class 4
e. p=0.00001 vs class 2, 3, 4 all, and 4 nonadvanced