HRS 2006心房颤动研究的若干亮点

首都医科大学附属北京安贞医院心内科 刘兴鹏 博士

美国心律协会（HRS）年度会议是国际心律失常研究领域内最为重要的专业会议。2006年的HRS会议于5月17~20日在美国东部城市波士顿举行。本届年会的与会代表高达11000人，其中医生代表7100人，创HRS历次年会之最。心房颤动（房颤）是近年心律失常领域内的最大热点，本文简要介绍该次会议上有关这方面研究的若干进展。

一、房颤治疗策略选择的随机对照临床试验
在本届HRS会议上，有多项关于房颤治疗策略选择的随机对照试验结果公布，其中最为引人注目的研究有两项，分别是针对阵发性房颤的导管消融治疗与抗心律失常药物治疗比较的A4试验和心力衰竭房颤的导管消融治疗与房室结消融＋双心室起搏治疗的PABA-CHF试验。

A4（Atrial Fibrillation Ablation versus Anti-Arrhythmic Drugs）试验：该多中心前瞻性研究将112例至少已经过一种抗心律失常药物（I类或III类）治疗，但未能有效控制房颤发作的症状性阵发性房颤患者随机分为两组，即抗心律失常药物组（换用或者联用其它抗心律失常药物）和导管消融组。研究的一级终点是在接受治疗3个月之后，出现任何一次持续时间>3min的房颤发作；二级终点包括生活质量评价、房颤负荷、抗凝治疗的比例及药物副作用/并发症等。所有患者均随访1年。研究的主要结果包括：⑴导管消融组（n=53）中75%的患者无房颤发作，其中60%的患者不再继续抗凝治疗；⑵抗心律失常药物治疗组（n=59）中33例患者因治疗失败而转用导管消融治疗，至研究结束时仅有7%的患者可以单纯通过抗心律失常药物完全控制房颤发作；该组的24例患者在入选研究后首次应用了胺碘酮，然而仅有5例（21%）达到成功标准。在未转用导管消融治疗的22例患者中，仅有25%的患者可以不再继续口服抗凝剂治疗；⑶导管消融组患者的绝大多数生活质量指标显著高于抗心律失常药物治疗组；⑷导管消融组的主要并发症为2例心脏压塞和1例肺静脉狭窄，抗心律失常药物组发生1例甲状腺机能亢进。该研究虽然入选的病例数较少，但两组间极为显著的差异已经彰显了导管消融在控制阵发性房颤发作和改善患者生活质量方面具有抗心律失常药物治疗所无法比拟的优势。

PABA-CHF试验随机入选了51例左室射血分数<40%的心力衰竭患者（NYHA 2~3级），所有患者均合并症状性房颤发作。其中26例接受肺静脉前庭电学隔离术（导管消融组），25例接受房室结消融＋双心室起搏/ICD治疗（器械治疗组），研究终点包括不同类型房颤的发作情况及阵发性房颤的进展情况。结果显示：⑴导管消融组阵发性房颤患者所占的比例由治疗前的73%降至治疗后的5%，慢性房颤患者所占的比例由治疗前的27%降至治疗后的15%；⑵器械治疗组阵发性房颤患者所占的比例由治疗前的73%降至治疗后的42%，而慢性房颤患者所占的比例却由治疗前的27%增加至治疗后的58%；⑶导管消融组无一例阵发性房颤进展为慢性房颤，而器械治疗组却有高达55％的阵发性房颤患者进展为慢性房颤；⑷导管消融组92%的患者自觉房颤症状改善或消失，而器械治疗组的这一指标仅为4%。该项研究的重要意义在于，对于合并房颤的心力衰竭患者而言，虽然在标准药物治疗基础上的房室结消融＋心室再同步化/ICD治疗是现阶段的最佳治疗之一，然而该项治疗在控制房颤发作方面的效果却显著逊于导管消融，而且能够促进阵发性房颤进展为慢性房颤。

由于症状严重发作频繁的阵发性房颤和心力衰竭房颤均是临床上抗心律失常药物治疗的难点，因此，上述两项临床试验的结果对于临床房颤治疗策略的选择和具有极为重要的意义。

二、房颤的导管消融治疗
本次HRS会议上未再有全新的房颤导管消融方法问世，更多的研究是对现有方法的深化。具有重要临床参考价值的研究进展主要包括以下几个方面：
⑴对房颤消融术中诱发试验结果的再认识  来自Mayo Clinic的Packer等报道371例房颤消融（肺静脉隔离术或环肺静脉消融），其中30%的患者在消融后能够诱发房扑。既往曾有研究认为，这部分诱发试验阳性的患者术后的复发率可能较高，因此需要再进行肺静脉之外的左房线性消融。然而，Packer等的研究却表明，术中诱发试验阳性对于术后远期（平均随访1年）的临床效果并没有预测价值。这一结论亦得到了另一项来自日本的类似研究结果的支持。后者的研究入选了148例接受环肺静脉电隔离术（CPVI）的房颤患者，其中51%的患者在CPVI后能够诱发出持续性房颤或房速，然而这部分患者的术后复发率与诱发试验阴性的患者相比并无显著性差别。两组之间的差别在于，术中房颤被终止患者术后多复发房速，而术中房颤未能被终止患者术后多复发房颤。

⑵对房颤消融术中终止房颤价值的再认识  对于慢性房颤的导管消融治疗而言，术者通常容易追求实现术中终止房颤，通常的观点容易认为这部分患者的随访成功率可能较高。本次会议上，Haissaguerre等报道了房颤导管消融治疗术中终止房颤的预后价值。该研究共入选99例慢性房颤患者，所有患者均接受了肺静脉电隔离＋冠状静脉窦消融/隔离＋左房线性消融＋复杂碎裂心房电位的消融等复合而且强化的房颤导管消融策略。结果显示，虽然该消融策略具有较高的术中终止房颤的效果，然而术后的随访效果却与此无关。单次消融术后，术中能够终止慢性房颤的患者的术后复发率为46%，与术中房颤未能终止患者的术后复发率相比差异并无显著性（56%，P=NS）。
⑶单次房颤消融术的远期效果 既往文献报道的房颤导管消融治疗的随访时间绝大多数<12个月，而且相当一部分（20%~40%）患者接受了2~3次消融术。来自Johns Hopkins医院的一组作者报道了连续300例房颤导管消融治疗，所有患者均只进行了单次导管消融术，而且平均随访时间达到19个月。该研究的结果令人意外，仅有28%的房颤患者达到“治愈”标准，另有7%的患者房颤发作情况显著改善。然而该组的并发症发生率却高达6%，其中包括1%的血栓栓塞并发症、2%的心脏压塞和1.5%的完全肺静脉闭塞。鉴于Johns Hopkins医院是美国Top 10的心脏病医院，该院Cakins领导电生理室的研究水平在美国亦属较高水平，因此该项研究的结果有其深意。

⑷房颤导管消融治疗的新技术 Pappone医师报道了该室磁导航系统指导下进行房颤导管消融术的经验，并在波士顿通过卫星遥控远在意大利米兰的磁导航系统进行了一例房颤导管消融术。Natale实验室报道在肺静脉前庭电隔离术的基础上辅以房颤“巢”（AF nest）消融的结果。房颤“巢”是通过谱映射（spectral mapping）技术对窦性心律下的心房及冠状窦等部位的电图进行分析而获得。结果显示，这一消融策略较单纯的肺静脉前庭隔离术能够提高约10个百分点的成功率。麻省总医院的Reddy医师报道了在遥控机械手和整合有影像融合技术的三维电解剖标测系统（CARTO-Merge）联合指导下进行房颤导管消融的经验，其结果为这一治疗勾画了美好前景.

(5)相关并发症 脑卒中是房颤导管消融治疗的严重并发症。有研究报道，即使采用冷盐水灌注消融及其它一系列预防术中血栓形成的措施（包括低功率消融、将长鞘撤回至右房及维持ACT在250~350sec等），术后的无症状脑栓塞发生率亦高达7％。继心房食管瘘之后，本次会议上还有作者报道了心房－支气管瘘这一严重并发症。这些研究结果表明，随着房颤导管消融治疗的日益推广，安全性问题可能将成为限制其快速发展的一个重要因素。

三、房颤的非抗心律失常药物治疗

本次HRS会议上，有关房颤抗心律失常药物治疗的进展乏善可陈。近年来，传统抗心律失常药物之外的一些药物，特别是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、他汀类药物及含Omega-3脂肪酸的鱼油制剂在房颤治疗中愈来愈受到重视。然而，本次HRS会议上有关这方面研究的结果有较多争议，无疑还需要等待更多大样本循证医学研究的结果。然而，值得注意的是，有研究者报道，至少对于房颤导管消融术后的患者而言，ACEI/ARB和他汀类药物并无改善消融效果之功效。

结语

近年来有关房颤的研究日新月异，特别是导管消融治疗，可以说已经在相当程度上加深了人们对房颤机制的理解，并同时改写了该病的治疗模式。鉴于上一版的房颤治疗指南颁布于2001年，已经难以满足目前临床治疗的需要，HRS专家与其它心国际血管病组织（ACC/AHA/ESC）专家一道制定了新的房颤治疗指南，并将于今年晚些时候发表。在今年的HRS会议上，HRS的核心专家委员会已经决定将推介“房颤指南2006”和有关房颤的继续教育列为其未来一年的重要工作，并在明年的HRS会议上将房颤列为其最主要的研讨内容。因此，可以乐观的预见，房颤的治疗将要进入一个新的，以导管消融治疗为主导的崭新阶段。