临床研究支持冠心病和左室功能不全患者中左室重塑术的有效性

临床研究支持冠心病和左室功能不全患者中左室重塑术的有效性

两个新的左室重塑术（LVR）的临床研究表明该外科手术能有效的用于冠心病和左室功能不全患者中，但是也强调了LVR的实践仍在发展中，在开展这种手术的医生中必定存在不统一。在一个研究中多伦多大学的Lynda Mickleborough等汇报了285例室壁运动减低或障碍合并室壁变薄的患者后期结果。第二个研究克里夫兰的Soren Schenk等认为外科心室重塑不仅仅能改善射血分数和左室舒张末期容积，而且也能有有益的神经内分泌效应，包括BNP的分泌。这两个研究发布在2004年7月的胸心血管外科杂志上。

Mickleborough的研究报告了285例节段性室壁运动异常或障碍并室壁变薄的患者的随访结果，如果有必要采取改良的线性缝合加室间隔成形术（室间隔运动障碍）。部分患者的短期预后结果由Mickleborough等在1994年发表。Mickleborough研究中超过80%的患者术前NYHA分级为3级或4级。

作者报告说手术死亡率低至2.8%；术后随访射血分数增加了大约10%，67%的患者症状改善了1.3个分级。1年、5年和10年随访生存率分别是92%、82%和62%，无心脏猝死的生存率是99%、97%和94％。

作者说，“采用室壁变薄作为患者选择的标准，左室重塑术能有低的手术死亡率，并能良好的控制症状、长期生存率和无猝死生存率。”

加尼福尼亚大学的Gerald Buckberg 在研究评论中说，关键的一点是Mickleborough等并没有对室壁运动异常区域室壁厚度相对正常的患者行左室重塑术。Buckberg认为Mickleborough等的研究印证了“传统的结果”，但并没有考虑到该领域的进展，他指出当代的再灌注治疗能使更多的心肌梗死后患者不出现变薄的瘢痕区，但是通常会出现室间隔增厚和功能异常。“因此本研究未能观察心力衰竭中常见的室间隔增厚和功能异常的问题。”

Buckberg解释说，“随着再灌注治疗的开展，心外膜心肌得到挽救，因此室壁增厚，但是里面2/3的心肌坏死而被瘢痕取代。这些肌肉没有收缩能力，但是不会出现室壁瘤，也不会膨出或破裂，仅是室壁运动丧失。”

Buckberg等现在不以室壁厚度作为LVR的标准。“我们将左室重塑为正常大小，而不关心心肌收缩功能是否丧失，仅是表明存活、无收缩能力或整个室壁都坏死，从而导致室壁增厚或变薄，也从不根据是否会发生破裂来做出决定，只要观察到存在功能异常，我们就试图将左室重塑为正常大小。”

Buckberg指出Mickleborough等的报道是对她早期研究“相对窄的患者组”出色的随访，也就是对于那些室壁变薄的室壁瘤患者，他认为现在这种患者仅占所有心力衰竭患者的1%。相比而言在美国超过100万的患者再灌注治疗后存在室壁运动消失，这些患者可能从LVR治疗中获益。

他说，“尽管本研究对个别的中心是有用的，但实际开展严重受限，如果仅根据局部室壁变薄的标准选择病人那么该手术就不能用于心力衰竭的治疗。仅处理室壁变薄的瘢痕区域的观点必须改变，加深我们对于无功能心肌的概念和处理。”

LVR的神经内分泌反应

在同期杂志上另一个研究中，克里夫兰的Soren Schenk教授测定了LVR术前和术后12个月时心功能分级、射血分数、左室舒张末期容积指数、去甲肾上腺素和血管紧张素II的变化。5例患者也测定了术前和LVR术后3个月BNP的变化。他们指出心功能分级和神经内分泌都有改善，这预示术后患者的预后改善。作者指出随访中所以的终点指标都有改善。

术前和术后指标的改善

摩纳哥心胸外科中心的Vincent Dor在20世纪80年代早期首创了LVR手术，他在Schenk等研究的编辑评论中对该手术走向成熟大为赞赏。

他说，“自从1984年以来LVR手术的发展历经曲折，当时对该手术的评论充斥着责难。该严谨的、完整的、精确的和先导性的研究来自于声明显赫的研究机构，能使我们评价是否我们已经达到了预期的目标。”

Dor从Schenk等文章中指出几点，说他对这些发现表示赞同。例如Dor区分运动异常和运动丧失的瘢痕区没有意义；另外术者应该寻找室壁运动不协调的部分。Dor也强调说LVR应和完全的冠脉再血管化同时进行，如果有必要也要开展二尖瓣修补术。

针对神经内分泌方面的发现，Dor说，“LVR术后去甲肾上腺素、血浆肾素活性和BNP的降低是外科手术逆转左室重构的证据，持怀疑论的外科医生和心脏医生必须改变他们的观点，因为LVR在大面积缺血心肌室壁运动异常的治疗中有重要的地位。”

技术和个人的选择

Dor也指出了Schenk研究中两个技术性的问题，第一个是心脏不停跳开展手术（以降低缺血时间），另一个是采用心室内补片完成循环心室重塑。Dor看来，不停跳心脏手术并不重要，因为血管内重塑仅需20分钟，而且停跳的心脏能使医生更精确的缝合心内膜，同时扩张橡胶球囊芯以控制心脏的大小和形状。

另一方面Dor大力支持补片的使用，他说，“LVR的目标是：残余心室腔循环再造以保持合理的生理性心室腔，太大或太小都有危险。”

对于这两点Buckberg指出LVR的首要目标是“再塑心室以保持其正常的大小和形状，这是手术的几何学部分。无论是否使用特氟隆补片，心包或瘢痕组织都是用于保持正常大小和形状的技术考虑。”

不停跳主要是出于保护心脏的考虑，外科医生应该习惯于一种术式，而不应改变为另一种。

“和Mickleborough一样，我认为心脏不停跳手术更为安全，但是目前我还没有这方面的数据，”Buckberg说，“目前医生采用他们习惯的术式，我建议开展心脏不停跳手术，而Dor建议应在体外循环下开展。我猜测如果这两种术式治疗室壁运动异常效果相似，我们应学习采用不停跳手术以利于患者康复。”