迎接挑战：拓宽心房颤动导管消融的适应证

首都医科大学附属北京安贞医院心内科 马长生

                                        
        心房颤动（简称房颤）是临床最为常见的一种持续性快速心律失常。在美国，约有230万房颤患者，每年因房颤住院的患者约40万例。首次房颤大规模流行病学研究显示中国房颤患病率为0.77％，估计有1，000万患者，而且随着人口的老龄化，房颤患者的人数还会增加。我国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查分析发现，1999 ~2001年间房颤占同期心血管住院病人比例呈逐年上升趋势，平均为7.9%。房颤最主要的危害是脑卒中，研究发现房颤患者发生脑卒中三分之二归因于房颤引起的心源性栓塞。在美国，整体人群中10-15％的脑卒中与房颤有关。房颤患病率的增加不仅是一个医疗问题而且还是一个令人瞩目的社会问题。房颤已成为我国心血管病患者住院和医疗资源消耗的主要原因，并且由于房颤所致脑栓塞的发生，使许多家庭丧失了欢乐与和谐。迎对21世纪房颤患者迅速增长的趋势，减少房颤的致残、致死成为医学工作者所面临的巨大挑战。但是，目前房颤的抗心律失常药物治疗效果不理想，在SAFE研究中，随访3年后，最有效的抗心律失常药物胺碘酮治疗组仅40%的患者维持窦性心律，而索他洛尔治疗组只有20％维持窦性心律。华发林是目前已被证明可以改善房颤患者预后的药物，然而目前我国房颤患者服用华发林普遍不足，同时又不能严格监测国际标准化比值（INR），因此我国抗凝治疗的现状是不能有效减低房颤人群的卒中发生率。导管消融治疗是近年来发展起来一种根治房颤的方法，抗心律失常药物治疗无效的频发、症状性房颤是导管消融的最佳适应证。目前，开展这项技术的医院及从事这项工作的人员在我国已初具规模，在此条件下是否可以放宽导管消融治疗的适应证值得认真的思考和论证。

        与抗心律失常药物治疗只是在短期内缓解症状或减轻房颤负荷不同的是，导管消融治疗针对的是房颤发生与维持机制，因而使房颤长期根治成为可能。研究表明肺静脉及其周围左心房后壁是容易形成颤动样传导的区域；同时，由于延伸至肺静脉内的肌束不应期较短，容易形成快速激动成为房颤的驱动灶；另外，肺静脉与左心房之间还可以形成折返从而成为驱动房颤的主导折返。这些因素决定了这一区域在房颤发病与维持机制中的重要作用。因而，这一区域是阵发性房颤导管消融治疗策略的干预靶区。目前，在有经验的电生理中心，以肺静脉及左心房后壁为干预目标的阵发性房颤导管消融治疗术后随访成功率均在80％以上(图 1)。近年来，自主神经和心房复杂碎裂电位在房颤的发病和维持机制中的作用受到重视，自主神经和心房复杂碎裂电位已成为新的消融靶点。Pappone等报道消融术中出现迷走反射的患者随访成功率会进一步增加。Nademanee等报道对慢性房颤仅消融左房内复杂碎裂电位，一次消融成功率为70%，再次消融成功率达87。5%。文献报道中所入选的阵发性房颤患者几乎都是几经药物治疗、最后失败的患者，导管消融治疗往往只是这些患者的最后选择。目前阵发性房颤的消融术式更趋于统一，成功率基本在80-90％之间。因而，在国内外有经验的电生理中心，阵发性房颤的导管消融治疗已成为日常工作的重要组成部分。
 

 图1 国际领先心脏中心房颤导管消融治疗的成功率

 
        既往研究表明慢性持续性房颤射频消融治疗的成功率较低。目前慢性房颤导管消融治疗的效果随着各大中心的先进消融策略与经验的推广和优势整合应用成功率亦达到70%~90%，与阵发性房颤导管消融治疗的效果接近。Ouyang等报道40例持续性房颤的在双Lasso指导下行环肺静脉前庭消融，应用电话心电图随访，单次消融后的成功率为62.5%，两次之后达到95%（平均随访时间8±2个月）。Earlay报道41例永久性房颤患者，采用环肺静脉消融＋左房顶部线＋二尖瓣、三尖瓣狭部隔离，应用7天Holter随访，单次消融成功率为36%，消融三次成功率为76%。Haissaguerre等报道对60例永久性房颤患者采用分步复合消融策略，即首先隔离肺静脉，然后隔离腔静脉和冠状窦，再破坏左房复杂碎裂电位，最后进行左房顶和二尖瓣狭部线性消融，87%患者在消融过程中自行转复为窦律，随访11±6个月95%的患者维持窦性心律。目前在从事房颤导管消融治疗的中心，慢性持续性房颤已占完成病例总数的30％左右，术后成功率在70％以上。因此，慢性持续性房颤已经不再是导管消融治疗的禁忌证。

        今年有多项关于房颤导管消融和药物治疗对比的随机对照试验发表。在ACC .06年会上Pappone医师公布了阵发性房颤消融试验（Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation Trial，APAF）的结论：150名阵发性房颤患者随机分配到导管消融组和药物治疗组，随访9个月导管消融组87%的患者维持窦性心律，药物治疗组仅有29%，与药物相比导管消融优势明显。HRS 2006年会上Jais报道了A4试验（Atrial Fibrillation vs Antiarrhythmic Drugs trial）的结论：对于一种药物治疗无效的阵发性房颤行导管消融治疗，随访一年，导管消融组的成功率为75%，药物治疗组仅有7%。在Stabile等报道的一项多中心、前瞻性、随机、对照研究中，共137名房颤患者随机分为药物治疗组和导管消融＋药物治疗组，应用电话心电图和Holter随访，导管消融＋药物治疗组1年的成功率较单纯药物治疗提高35.4％。Oral报道了一项由多个国际著名中心完成的随机对照研究，146名慢性房颤患者随机分为导管消融组和药物治疗组，应用事件记录仪随访1年，导管消融组不服用抗心律失常药物，成功率为74%，对照组仅为4%。目前，已有充分的证据表明导管消融比抗心律失常药物更有效，更优越。

        合并器质性心脏病及心力衰竭在房颤患者中极为常见，Go等报道房颤患者中心衰比例为29.2%，高血压的比例为49.3%，瓣膜病的比例为4.9%。对于这些患者窦性心律无疑更为重要，而药物治疗又恰恰是效果最不理想的。导管消融对于合并器质性心脏病、尤其是合并心力衰竭的房颤患者临床的效果值得关注。最近，Natale实验室的一项研究入选了142例合并瓣膜病及开胸术后的房颤患者，所有患者均在心腔内超声（ICE）指导下进行了肺静脉前庭消融术。随访10±2月后，92％的患者无房颤发作；同期作为对照的289例孤立性房颤患者随访成功率为98％，二组之间成功率差异无显著性。作者认为对于合并这些临床情况的房颤患者导管消融治疗成功率虽然稍低，但并未对最终成功率产生明显影响。此外，Pappone实验室曾对换瓣术后、且左心房明显扩大的房颤患者行环肺静脉线性消融术，术后随访1年以上窦性心律维持率与同期对照病例相似，作者因此认为换瓣术后及左心房扩大并不影响导管消融手术后成功率。回顾目前已发表的文献，接受导管消融治疗的病例所合并的器质性心脏病主要是以冠心病、心肌病及瓣膜病居多，同时多数患者心脏功能并无严重损害、心脏亦无明显扩大。对于这些患者，合并器质性心脏病本身似乎并不影响最终成功率。需要指出的是，目前关于合并心脏功能损害的房颤导管消融治疗的临床报道较少，其原因之一可能是术者出于成功率的考虑而不愿给予这部分患者消融治疗，但是已有两项研究表明了导管消融治疗在合并心脏功能损害的房颤患者中的应用前景。其中，Natale实验室报道通过ICE指导下行肺静脉前庭消融治疗连续94例合并左室功能受损（LVEF<40%）的房颤患者，平均随访14±6个月后，73％的患者房颤发作消失，生活质量显著提高，LVEF亦有改善。Hsu等报道连续58例合并左心室功能受损（LVEF<45%）的房颤患者，多数为永久性及慢性持续性房颤，肺静脉电隔离术后78%患者窦性心律能够长期维持，生活质量明显改善、LVEF显著提高（增加23±13mm）、左室舒张末期内径显著缩短（减少6±6mm）。这些研究表明，针对房颤发病与维持的电生理机制进行的消融治疗，影响最终成功率的可能并不是基础心脏疾病及心脏功能状况。

        在取得满意疗效的同时，房颤导管消融术安全性大为提高。根据Cappato等对截止2002年来自全球90家电生理中心共8745例房颤导管消融治疗进行的全球调查，总的并发症发生率为6%，其中多数并发症为假性动脉瘤、动静脉瘘、气胸和心脏压塞等，一般并不严重或者不会造成长期后果；而较严重并发症例如围手术期死亡、脑卒中和需干预的症状性肺静脉狭窄的发生率仅分别为0.05%、0.28%和0.74%。而近年报道的房颤消融的特有并发症——左心房－食管瘘，虽然后果极为严重，但在有经验的电生理中心，其发生率极低，目前在我国尚未见临床病例报道。

       总之，在有经验的电生理中心，目前可以考虑将房颤导管消融治疗适应证扩展到那些更迫切需要恢复窦性心律的慢性持续性房颤及合并器质性心脏病的房颤患者，而不只是局限于症状明显、药物治疗无效的阵发性房颤患者。随着房颤导管消融适应证的放宽，导管消融已成为根治房颤的有力武器，将使更多的房颤患者获益。