对beta阻滞剂治疗心力衰竭可能的副作用的过分担心毫无道理

2004年7月12日的Archives of Internal Medicine杂志上发表的随机临床试验的综述指出没有理由过分担心心力衰竭中beta阻滞剂的心血管副作用，并鼓励医生在心力衰竭患者中更多的使用beta阻滞剂。

加拿大多伦多Schulich心脏中心的Dennis Ko等在文章中解释说尽管多个临床试验证实了beta阻滞剂在心力衰竭中的益处，但beta阻滞剂在心力衰竭中有害的陈旧的观点一时很难被完全消除。

“心力衰竭中beat阻滞剂的研究已经证实能降低死亡率，最近发表的指南也强烈推荐在心力衰竭中使用。但是同样的临床指南也强调了和beta阻滞剂治疗相关的副作用包括心衰恶化、低血压、头晕、心动过缓和乏力。”他们说，“对这些副作用的顾虑可能影响医生的使用。”尽管个别的心衰试验报道了这些不良事件的危险，但是“还没有将beta阻滞剂治疗中的这些不良事件的综合分析。”

头晕、低血压和心动过缓的绝对危险很低

Ko等在Medline上检索到了1966年－2002年间9个beta阻滞剂在心力衰竭中应用的研究，对结果进行了荟萃分析。采用随机性效应模型，他们将各个试验的结果结合并估计治疗相关的危险。Beta阻滞剂和低血压、头晕、心动过缓的年危险度绝对增加显著相关，但和乏力无关。研究者指出，“尽管由于低血压和头晕而停药的相对危险度在beta阻滞剂治疗组比对照组高2－3倍，但停药的年增加绝对值很小，因为患者很少因这些症状而中断治疗。”“这些结果和临床中的经验一致，表明低血压和头晕是暂时性的，通常可以自行缓解或者在调整其他治疗时缓解。”

1000例患者治疗1年有7例患者因心动过缓停药，他们说“实验研究已经证实降低心率是beta阻滞剂改善收缩功能的主要机制，心率的降低能预示从beta阻滞剂治疗中获益，因此不伴随头晕、低血压或心脏传导阻滞的心动过缓不是停药的指征”。但是Ko等说他们没有足够的资料进行不同的beta阻滞剂或不同剂量下不良事件的亚组分析。

Beta组和安慰剂组因不良事件而停药的比例

不良事件	试验 (n)	Beta阻滞剂组停药比例, n (%)	安慰剂组停药比例 n (%)	相对危险度	每1000例患者年绝对危险度增加	每年需要治疗的患者例数
心力衰竭	5	108/3301 (3.3)	146/3008 (4.9)	0.72	-8	124
低血压	5	29/4263 (0.68)	13/3952 (0.33)	1.95	4	286
头晕	4	33/4049 (0.82)	11/3740 (0.29)	2.57	5	213
心动过缓	5	32/4263 (0.75)	5/3952 (0.13)	3.87	7	153
乏力	3	20/2893 (0.69)	12/2607 (0.46)	1.40	2	473

          
Ko等总结说，“我们的发现能打消医生因心血管不良事件而不愿意使用beta阻滞剂的顾虑，支持在有治疗指征的心力衰竭患者中应用这种能挽救生命的治疗。”

本研究意义

在同时刊发的评论中，来自旧金山加里福尼亚大学的Kanu Chatterjee教授说，“Ko等的研究总结了包括9个临床试验、超过14000例患者的结果，随访从6－24个月不等，对临床有指导意义。”

他指出beta阻滞剂能使心力衰竭的全因死亡率降低27%，每1000例患者治疗1年死亡绝对危险降低34例，“毫无疑问无论心力衰竭程度、病因或病程如何beta阻滞剂治疗都能降低收缩性心力衰竭的死亡率。但是为什么beta阻滞剂并没有得到临床医生包括心脏医生在内的广泛认可呢？最可能的答案是可能和对beta阻滞剂顽固的误解有关。”现在Ko等的研究基本上打消了这些顾虑。

Beta阻滞剂治疗的唯一绝对禁忌证是严重的支气管痉挛性疾病、低血压、心源性休克、严重心动过缓和心脏传导阻滞。

“小剂量开始，缓慢增加剂量”的应用原则

Chatterjee提醒说在心力衰竭的beta阻滞剂治疗中，开始使用药物剂量和逐渐增加剂量的指南建议中有值得提醒之处。在不稳定性、容量超负荷或低血压患者中，“应该在患者病情稳定后再开始beta阻滞剂治疗。”

“一般应遵守的应用原则是小剂量开始、缓慢增加剂量。”他指出在严重心力衰竭患者中，治疗开始和增加剂量时有可能发生心力衰竭恶化，应该和患者讲明可能的问题，并强调在治疗开始时这些问题是常见的，但并不是停药的指征。Chatterjee 总结说“患者应该知道这些症状会好转，继续治疗会改善心脏功能并改善预后。要达到beta阻滞剂治疗心力衰竭的目标医生和患者的坚持和耐心是必需的。”