关于不同种类ACEI效应的争论

发表在2004/7/20日内科年鉴上的一个新研究提出了这样的问题：所有的ACEI都有相似的效应吗？来自蒙特里尔总医院的Louise Pilote等研究者观察到并不是所有的ACEI有同样的临床效应，他们发现雷米普利能更明显地降低老年急性心肌梗死患者死亡率，Pilote说，“该发现有重要的临床意义。”

Pilote等指出尽管ACEI有相似的基础结构，但不同的ACEI间有重要的差异。“这些特性影响了药物的效能和生物利用度，这可能是我们所观察到的效果差异的原因。。”

在该回顾性队列研究中，研究者使用的是多个医院的处方数据库，包括了4年中超过18400例年龄在65岁以上的急性心肌梗死住院患者。超过7500例（41%）的患者在出院30天内给予ACEI，并在出院后第一年中继续使用。其中最常用的是依那普利，约占所有处方的34%，之后依次是赖诺普利(29%)、福辛普利(12%)、雷米普利(12%)、卡托普利(6%)、喹那普利(4%)和培哚普利(3%)。

Pilote等使用Cox危险模型分析特定药物和临床预后的联系，同时校正了人口统计学、临床、医生、医院以及剂量等混杂变量。研究者发现使用雷米普利的老年患者在心肌梗死后第一年的死亡率显著低于使用其它ACEI者，尽管这种差异可能和不同药物的结构和药物特性有关，但是确切机制还不清楚。

1年死亡率的多因素Cox模型

ACEI	校正后的危险度	95%可信区间
雷米普利 (参考药物)	-	-
依那普利	1.47	1.14-1.89
福辛普利	1.71	1.29-2.25
卡托普利	1.56	1.13-2.15
喹那普利	1.58	1.10-2.82
赖诺普利	1.28	0.98-1.67
培哚普利	0.98	0.60-1.60

  
Pilote等指出这种行政性数据库并没有详尽的临床信息，一些无法得知的和患者预后相关的危险因素可能影响了医生的处方选择。他们认为尽管作为一个观察性研究，本研究有多个不足，但是“我们相信这是第一个直接对比7种不同类型的ACEI长期效果的研究，其它的小型研究最多是直接比较两种ACEI。”

在随文评论中，费城宾西法尼亚大学医学院的Sean Hennessy和Stephen Kimmel就这些发现展开了争论，他们说，“在缺乏不同ACEI在生存获益方面的直接对比的随机试验的情况下，目前还没有充分的科学证据说明一种ACEI优于另一种。”

他们认为所观察到的雷米普利死亡率方面的益处大得令人吃惊，和以前雷米普利和安慰剂对比的研究相比较，他们问到，“雷米普利和其它ACEI（已经被证实在生存方面有益处）相比死亡率方面的获益要大于其和安慰剂比较的获益，这合理吗？”

Hennessy和Kimmel也指出了这种偏倚可能的原因，其中包括MI时已经在使用ACEI（心力衰竭等适应证）。他们认为尽管Pilote等校正了住院诊断为充血性心力衰竭的病人，但还不足够，不能将严重心力衰竭立即给予ACEI治疗和轻度充血性心力衰竭给予ACEI作为二级预防。

Hennessy 和Kimmel指出雷米普利组和培哚普利组患者更多的使用beta阻滞剂和降脂药物。他们认为更多的使用这些药物反映了禁忌征较少，尤其是失代偿性心力衰竭比例较低，也可能反映了更好的医疗条件，这对这些患者的生存有好处。Hennessy 和Kimmel总结说慎重的做法是按照发表的指南来指导ACEI使用，“应根据费用、易用性和医生熟悉程度来选择药物”。

Pilote对该评论做出了回应，她说直接比较不同种类的药物可能是最理想的方法，“但是实际上得到我们想要的证据几乎是不可能的，因此我们还是要使用已有的证据。”Pilote补充说该工作存在多个固有的限制，“我们对选择偏倚进行了非常彻底的校正，在我看来我们有了充分的证据，我不同意编辑们的观点。”