FDA委员会批准将生存方面的益处添加到佳腾公司的CRT-D的产品标签

FDA循环系统器械委员会以无记名投票的方式批准了佳腾公司的申请，该公司根据COMPANION试验的结果要求重新修订其用于中重度心力衰竭患者的心脏再同步除颤器（CRT-D）的产品标签。

FDA的建议是佳腾公司和COMPANION研究者的胜利。该公司目前的CRT-D标签指出器械能改善符合COMANION入选标准的心衰患者的症状，新的标签将加上降低死亡率的益处。但是由于试验过程中住院定义的不一致，新标签中没有提及COMPANION的全因住院率降低的益处，该研究的主要终点是全因死亡或住院率的复合终点。

心脏起搏专家Mayo医疗的David L Hayes说FDA指出COMPANION研究中CRT-D显著降低死亡率是一个里程碑式的进展，“我在多个场合多次引用过这些数据，但是官方认可这种治疗的益处是很重要的。”

Hayes说推荐标签的改变能促进CRT-D的应用。如果医生告诉心衰患者该器械治疗能改善症状，患者通常会希望得到治疗。“我认为如果告诉患者不仅仅能改善症状，而且重要的是能改善生存，那么将是患者使用该器械的更好的理由。”

COMPANION研究结果介绍

该研究表明心力衰竭患者中，在最佳药物治疗基础上使用CRT-D能使1年随访的全因死亡率或住院率危险降低20%，死亡危险降低36%。研究入选标准是缺血性或非缺血性心力衰竭患者，心功能3-4级，LVEF <35%及QRS间期>120 ms。FDA并没有考虑最佳药物治疗基础上使用仅有起搏功能的再同步治疗(CRT-P)的策略。

COMPANION指导委员会两主席之一Michael R Bristow指出住院率被重新界定以保持住院数据的完整性，但是Duke大学的Mitchell Krucoff和其它成员等指出最终结果过于复杂。Bristow的报告指出COMPANION的主要复合终点中住院不良事件占了90%，如何定义住院事件直接影响了整个研究结果的解释。FDA委员会在新标签中不加入研究的住院事件的数据。

Krucoff指出，“很明显我们面对的是一个含糊的数据，”他认为这种关键终点的多重限定是“临床试验的真实的部分。”专家委员会成员John C Somberg说，在COMPANION中“住院的概念是含糊的，改善医生使用的主要理由是CRT-D能降低死亡率和改善症状。”

住院定义的改变

COMPANION研究最初临床协议中定义的全因住院率是任何原因住院，以及急诊室或门诊就诊时应用正性肌力药物或血管活性药物治疗。在多次调整后最终佳腾公司标签中的定义更为专一，包括住院日期限定以及静脉使用正性肌力药物或血管活性药物4小时以上住院者。

哈福大学公共卫生学院的Sharon-Lise Normand教授指出佳腾公司请求的无条件批准可能会误导患者。她说“我认为全因住院的定义和评价并不是患者想得那样。”

克里夫兰大学医院的Albert Waldo解释了他支持有条件改变标签的理由，“我认为我们应慎重行事，我们必须牢记完美是优良的敌人。我认为这是个优良的试验，尽管不够完美但我认为我们已经取得了丰硕成果。”

但是得可萨斯大学的Clyde Yancy坦率的批评了委员会推荐标签改变中忽略住院事件的做法，“我勉强投了赞成票，我认为该临床试验并不怎么被看好。理由是这不是一个仅以死亡率为主要终点的试验，然而我们的标签应尽可能的予以说明。”

Yancy近在成功游说委员会加上另一个条件后才有条件的投了赞成票，即FDA正式推荐中包含一个补充性声明，对研究主要终点和住院终点存在的问题做出解释。